PONTOS-CHAVE
- A prevalência da obesidade juvenil está aumentando em muitos países desenvolvidos e em desenvolvimento, atingindo proporções epidêmicas.
- A redução da atividade física, principalmente devido ao aumento do tempo dedicado "à telinha" (TV, internet, jogos de computador, vídeo), parece ser uma causa importante dessa epidemia.
- O aumento da atividade física traz inúmeros efeitos benéficos na saúde e no bem-estar de crianças e adolescentes obesos. Há menos informação disponível com relação a sua eficácia na prevenção da obesidade juvenil.
- Há diversas publicações disponíveis, com diretrizes sobre quantidade, freqüência, intensidade e natureza das atividades adequadas para a população geral de crianças e adolescentes. Entretanto, a validação dessas diretrizes requer pesquisas adicionais.

INTRODUCÃO

Definindo quem é sobrepeso e quem é obeso
Os termos "sobrepeso" e "obesidade" são freqüentemente usados como se fossem sinônimos, mas não são. Ambos denotam excesso de peso corporal mas a obesidade é um estágio mais avançado que o sobrepeso. As definições de obesidade e os critérios para se determiná-la dependem muito do método usado para sua determinação. O ideal seria medir ou avaliar a percentagem de gordura corporal por meio da prega cutânea, do peso do corpo submerso na água, ou de técnicas de absorciometria por raio X com dupla energia (DEXA). O excesso de 30% de gordura corporal é geralmente usado como critério para indicar a obesidade.
Na ausência de ferramentas para se estimar a percentagem de gordura corporal, usa-se medidas mais simples de peso e altura. O índice mais usado para definir a presença de sobrepeso e obesidade, baseado em peso e altura, é o Índice de Massa Corporal [IMC = peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2)]. Para adultos, IMC de 25-29 kg/m2 indica sobrepeso e IMC = 30 kg/m2, obesidade. Entretanto, esses pontos de corte não são válidos para crianças e adolescentes. Baseados em dados de mais de 97.000 indivíduos de diversos países, os pontos de corte para adolescentes são menores que os de adultos e são ainda menores para crianças (Cole e col., 2000). Por exemplo, o ponto de corte para um adolescente de 15 anos é 28 kg/m2 e para um garoto de 8 anos, 23 kg/m2. Os pontos de corte para sobrepeso nessas faixas etárias são 23 e 18 kg/m2, respectivamente.

Apesar da popularidade do IMC, deve-se ter em mente que esse índice não diferencia uma pessoa cujo excesso de peso corresponde a um excesso de gordura corporal daquela onde o excesso deve-se à presença de mais massa magra. Este inconveniente é principalmente relevante para atletas, cujas massas muscular e magra podem variar significativamente. Para esse grupo, deve-se tentar medir a percentagem de gordura corporal.
O objetivo deste artigo é descrever, resumidamente, o rápido aumento da obesidade em crianças e adolescentes, resumir os resultados de trabalhos sobre as possíveis causas dos níveis epidêmicos da obesidade juvenil, e rapidamente discutir as abordagens com relação à prevenção e ao tratamento dessa doença. A maior parte dos trabalhos que trata do aumento da prevalência da obesidade usaram o IMC.

REVISÃO DA LITERATURA

A epidemia de obesidade juvenil
Nos últimos trinta anos, observamos um aumento significativo na prevalência da obesidade juvenil. (Neste artigo, "juvenil" será usado coletivamente para crianças e adolescentes.) Por exemplo, como mostra a Tabela 1, a prevalência da obesidade e do sobrepeso juvenil nos EUA aumentou expressivamente de 1965 a 1995, e de maneira mais rápida entre os meninos.

TABELA 1. Aumento na prevalência de obesidade juvenil nos Estados Unidos, nos últimos 30 anos, comparando dados das pesquisas nacionais NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey), de 1965, com a NHANES III, de 1995. Dados de Troiano e col. (1995). A obesidade foi avaliada de acordo com os percentis do IMC.

Um estudo realizado em todo o território canadense mostrou que houve um aumento acentuado na prevalência do sobrepeso e da obesidade juvenil entre 1981 e 1996 (Tremblay & Willms, 2000). O aumento foi mais significativo nas faixas etárias mais jovens. Por exemplo, entre meninos de 7 anos de idade houve um alarmante aumento de seis vezes na obesidade e de três vezes no sobrepeso. A taxa de aumento da obesidade juvenil é consideravelmente maior que a de adultos canadenses (Tremblay e col., 2002). Esse rápido aumento da obesidade juvenil não ocorre apenas nos países tecnologicamente desenvolvidos (Livingstone, 2001) mas também em sociedades menos desenvolvidas nas quais a desnutrição costumava ser prevalente (Seidell, 1999). A Organização Mundial da Saúde considera esse fenômeno uma Epidemia Global (Organização Mundial da Saúde, 1997).

Possíveis causas da epidemia de obesidade
As causas da atual epidemia de obesidade juvenil não são claras (Bar-Or e col., 1998; Jebb & Moore, 1999; Livingstone, 2000). Conceitualmente, há três causas possíveis: mutações genéticas, aumento da ingestão calórica e redução do gasto energético. A hipótese genética pode ser rejeitada porque é improvável que mutações consigam se expressar em período de tempo tão curto. Entretanto, não se pode excluir a possibilidade de uma interação entre genes e meio-ambiente, nas quais mudanças na atividade física ou no consumo alimentar sejam afetadas pela disposição genética de uma pessoa
(Clément & Ferré, 2003).
Nos Estados Unidos, é improvável que o aumento da ingestão calórica seja a causa geral da obesidade porque dados do período da década de 70 a de 90 não confirmam um aumento no consumo total de energia da maioria das pessoas na faixa etária entre 2 e 19 anos de idade (Troiano e col., 2000). As únicas exceções foram do grupo de meninas adolescentes, cuja ingestão realmente aumentou. A mesma pesquisa mostrou um declínio no percentual de consumo de gordura nas dietas de ambos os sexos. Diferentemente dos Estados Unidos, o surgimento da obesidade juvenil em países menos desenvolvidos parece ser paralelo a um aumento no consumo alimentar.

Se, na verdade, a ingestão calórica e de gorduras não aumentou nas últimas décadas, a causa mais provável para explicar a atual epidemia de obesidade na América do Norte é a redução do gasto energético por causa da redução da atividade física de rotina (Bar-Or e col., 1998; Troiano e col., 2000). Apesar de ser plausível, não há dados suficientes para confirmar essa hipótese (Jebb & Moore, 1999).

Crianças e jovens obesos não são suficientemente ativos?
Diversos estudos transversais foram realizados para tentar documentar o comportamento de jovens obesos com relação à atividade física e compará-los aos seus pares não obesos (Bar-Or & Baranowski, 1994; Bar-Or e col., 1998). A maioria desses trabalhos (Bruch, 1940; Bullen e col., 1964; Dionne e col., 2000; Pate & Ross, 1987; Waxman & Stunkard, 1980), mas não todos (Klesges e col., 1990; Stunkard & Pestka, 1962; Wilkinson e col., 1977), sugere que a obesidade ocorre na presença de um estilo de vida relativamente sedentário.
A provável relação entre obesidade juvenil e o tempo gasto assistindo TV atraiu atenção especial. Diversos trabalhos (Andersen e col., 1998; Crespo e col., 2001; Dietz & Gortmaker, 1985; Gortmaker e col., 1996), mas nem todos (Robinson e col., 1993; Wolf e col., 1993), mostraram que o risco de se tornar obeso tem alta relação com o tempo gasto assistindo TV. Por exemplo, Crespo e col. (2001) analisaram os dados de mais de 4000 crianças e jovens, com idade entre 8-16 anos, que participaram da pesquisa nacional (NHANES III) e observaram que a prevalência da obesidade era mais elevada entre aqueles que assistiam TV por, pelo menos, quatro horas/dia e mais baixa entre aqueles que faziam isso por, no máximo, uma hora/dia. A associação entre assistir TV e obesidade é positiva para garotas, mesmo após análise de idade, grupo étnico, renda familiar, atividade física semanal e ingestão calórica (Crespo e col., 2001). Outro estudo mostrou que a probabilidade de ser obeso é três vezes maior em adolescentes que assistem TV por mais que 5 horas/dia que em aqueles que fazem isso por 0-2 horas/dia (Gortmaker e col., 1996) (Figura 1). O mesmo trabalho demonstrou que a probabilidade de remissão da obesidade por um período de quatro anos é consideravelmente maior entre adolescentes que assistem TV por, no máximo, uma hora/dia, que entre aqueles que fazem isso por, pelo menos, 5,5 horas/dia. Os autores concluiram que (apesar de a maioria desses estudos serem transversais e não experimentais) há uma relação de causa e efeito entre o tempo gasto assistindo TV e a obesidade juvenil.

Apesar de a relação entre assistir TV e a obesidade juvenil ser aparentemente forte, há pouca ou nenhuma relação entre o tempo gasto para essa atividade e o gasto energético global diário (Robinson e col., 1993; Tarase col., 1989). Contudo, apesar de dados da população em geral não indicarem aumentos recentes no consumo calórico, é possível que um dos efeitos de se assistir TV em excesso seja o consumo exagerado de alimentos com calorias vazias (junk food) e outros produtos altamente calóricos por esse grupo de telespectadores, talvez por causa do grande número de insertções publicitárias sobre produtos alimentícios nos programas de horário nobre (Story & Faulkner, 1990).

Apesar de haver fortes evidências com relação aos baixos índices de atividade física em crianças e jovens obesos, existe uma relação mais complexa entre a obesidade e o gasto energético total, que inclui o gasto em repouso e durante a atividade física (Ekelund e col., 2002). Alguns estudos mostram que o gasto energético total diário (MJ/24 h) é semelhante em obesos e não obesos, ou até mesmo maior entre os obesos (Bandini e col., 1990; Goran, 1997; Treuth e col., 1998). Essa semelhança também é observada entre crianças que têm predisposição à obesidade no futuro e as demais. (Treuth e col., 2000).
Supondo que um gasto energético alto no indivíduo obeso está relacionado a maior massa corporal (Maffeis e col., 1993; Volpe-Ayub & Bar-Or, 2003), alguns autores definiram o gasto energético por unidade de massa corporal como a diferença entre gasto energético total e gasto em repouso ou como o índice entre gasto energético total diário e gasto durante o repouso (Nível de Atividade Física = NAF). Mesmo com essas correções, os resultados foram ambíguos, variando de uma relação inversa (Bandini e col., 1990; Davies e col., 1995) a ausência de relação (Bandini e col., 1990; Ekelund e col., 2002; Goran e col., 1997) entre adiposidade e gasto energético.
Não é fácil conciliar a ausência de relação entre obesidade e gasto energético total diário. Uma possível explicação é que, na maioria dos casos, os indivíduos já eram obesos quando esses estudos foram feitos. É possível que, se tivessem sido testados durante o período de transição ? quando estavam se tornando obesos (isto é, quando o balanço energético era positivo em excesso) ? o gasto energético daqueles que se tornaram obesos posteriormente fosse menor.

Os efeitos benéficos da intensificação da atividade física
Apesar de esta revisão se concentrar nos efeitos do aumento da atividade física, deve-se perceber que a conduta adequada para tratar a obesidade juvenil também deveria incluir mudanças na dieta e no comportamento (da criança e de seus pais) (Bar-Or e col., 1998; Epstein e col., 1996; Sothern e col., 2000). Há muitos benefícios documentados sobre o aumento da atividade física na obesidade juvenil (Epstein & Goldfield, 1999; Gutin & Humphries, 1998). As tabelas 2 e 3 mostram um resumo dos resultados globais disponíveis na literatura sobre os efeitos do aumento da atividade física na composição corporal e nas outras váriaveis, respectivamente. A abrangência dessa revisão não permite uma ampla discussão desses efeitos. Para mais detalhes, veja as revisões mais recentes (Bar-Or e col., 1998; Epstein & Goldfield, 1999; Gutin & Humphries, 1998; Sothern, 2001).

TABELA 2. Resumo de trabalhos publicados sobre os efeitos do aumento da atividade física na composição corporal

TABELA 3. Resumo de trabalhos publicados sobre os efeitos do aumento da atividade física nas outras variáveis.

Gordura e massa corporal. As mudanças específicas que acompanham o aumento da atividade física dependem da natureza da atividade, assim como das mudanças dietéticas. Por exemplo, para gastar quantias razoáveis de energia metabólica, uma criança deve praticar atividades aeróbicas como jogos em equipes (ex.: basquetebol, futebol), caminhar vigorosamente, andar de skate ou nadar. Uma atividade com duração de 45-60 min promove um gasto energético de aproximadamente 200-250 kcal (Blaak e col., 1992; Gutin e col., 2002). Um programa aeróbico pode ajudar a criança obesa a perder gordura e massa corporal total (ou diminuir o aumento de massa corporal relacionado ao crescimento). Também é provável que esse programa cause melhoras no condicionamento físico aeróbico. Por outro lado, um programa que inclui treinamento de resistência talvez não diminua a massa corporal, mas talvez ajude a manter, ou mesmo a aumentar, a massa magra (Pikosky e col., 2002; Sothern e col., 2000; Treuth e col., 1998). Uma redução significativa de gordura pode não acontecer se as práticas alimentares não sofrerem mudanças (Epstein e col., 1996).

Gordura visceral. Em trabalhos com adultos, o excesso de gordura intra-abdominal ou gordura visceral tem sido associado ao risco de se desenvolver doenças cardíacas e isso é parte da "síndrome metabólica". Agora há provas de que, em jovens, o aumento da atividade física que envolva exercícios aeróbicos esteja ligado à redução (ou diminuição no aumento) da gordura visceral (Gutin e col., 2002; Owens e col., 1999). Constatou-se que também não houve aumento da gordura intra-abdominal com a aplicação do treinamento de resistência (Treuth e col., 1998).
Resistência à insulina. A atual epidemia de obesidade juvenil é acompanhada por um rápido aumento na incidência e prevalência do diabetes melito tipo 2 (do adulto) (Berenson e col., 1995; Pinhas-Hamiel e col., 1996). Cada vez mais, crianças obesas apresentam níveis elevados de insulina de jejum e testes de tolerância à glicose com resultados anormais, sugerindo elevada resistência à insulina. A forte associação entre o diabetes do tipo 2 e a obesidade juvenil é outro motivo para que os médicos tentem evitar a obesidade em crianças e jovens ou tratá-la. Hoje está claro que os programas que promovem um aumento na atividade física podem diminuir a resistência à insulina. Entretanto, essas mudanças e outros efeitos benéficos desaparecem após a conclusão do programa de intervenção (Ferguson e col., 1999).

Atividade física espontânea. Uma questão importante que não tem recebido a devida atenção. Saber quanto os programas de atividade física prescritos podem mudar a atividade física espontânea da criança obesa, ou seja, a atividade que não foi prescrita, mas que será incorporada pela criança. Usando a técnica de água marcada ( "padrão ouro" para medir o gasto energético total), mostrou-se que o aumento no gasto energético total durante um programa de exercícios aeróbicos de quatro semanas foi duas vezes maior que o esperado para sessões estruturadas de ciclismo que foram realizadas pelos indivíduos (Blaak e col., 1992). Outro trabalho, usando a acelerometria, monitoração cardíaca e uma entrevista, apontou um aumento da atividade física espontânea e do gasto energético no dia seguinte à realização do exercício estruturado no laboratório (Kriemler e col., 1999). Parece, portanto, que crianças obesas ficam "energizadas" por um programa que estimula a atividade física e adotam um estilo de vida mais ativo. Essa questão requer mais pesquisas.

Os elementos de um programa de atividade física
Geralmente, presume-se que para que o aumento de atividades físicas seja eficaz no controle do peso e da adiposidade, essas atividades deveriam incluir um componente que induza a um aumento considerável no gasto energético (Bar-Or & Baranowski, 1994; Epstein e col., 1996; Gutin e col., 2002; Sothern, 2001). A intensidade dessas atividades não é importante se o tratamento se concentrar nas mudanças na composição corporal, tais como a redução da gordura visceral e corporal total. Entretanto, para induzir melhora no condicionamento físico aeróbico, as atividades deveriam incluir um elemento de alta intensidade (Gutin e col., 2002).
Ao contrário dos adultos, as crianças raramente fazem exercícios apenas pelos benefícios que esses trazem à saúde, elas precisam se sentir gratificadas pela atividade e,portanto, a atividade deve ter elementos que as atraiam, sem que isso seja enfatizado em excesso. Além disso, é mais provável que a manutenção, a longo prazo, dos benefícios de um programa aconteça se as atividades sejam compatíveis com o estilo de vida da pessoa que se forem parte de um programa de aeróbica ou de intervenção calistênica (Epstein e col., 1994). Outro elemento importante é a redução do tempo gasto em atividades sedentárias, como assistir televisão (Faith e col., 2001). A redução do tempo gasto assistindo televisão também pode ser eficaz na prevenção da obesidade em crianças de idade escolar (Robinson, 1999). Finalmente, ao desenvolver um programa, é preciso pensar em aumentar a motivação da criança para que essa se torne e se mantenha ativa. Os pais, por exemplo, podem reforçar o aumento da atividade física por meio de pequenas recompensas. No nosso ambulatório, periodicamente lançamos programas de motivação, tais como o "Programa de Exercícios" (uma analogia aos programas de milhagem das companhias aéreas), e todos os pacientes gostam dessas iniciativas. Em um deles, por exemplo, os pacientes foram incentivados a acumular "estrelas" na Torre CN (um marco da cidade de Toronto). Cada bloco de atividades de 15 minutos correspondia a uma certa quantidade de estrelas e isso era registrado pela própria criança. Quando a criança acumulasse o número suficiente de estrêlas para "chegar ao alto da torre", recebia um prêmio.
O ideal seria que o incentivo à prática da atividade física fosse um projeto da família toda, principalmente durante a primeira década de vida de uma criança. Algumas informações práticas sobre como envolver os pais nesse tipo de programa estão disponíveis no site www.paguide.com . Esta página tem um link para o "Guia Canadense de Atividade Física para Crianças e Jovens" ( (Canada's Physical Activity Guide for Children and Youth) . Há uma seção especial no website denominado "Tools for Parents" (Ferramentas para os pais).

RESUMO

Nas últimas décadas, observou-se um aumento mundial significativo na prevalência da obesidade juvenil. Apesar de as causas dessa epidemia ainda não serem claras, sabe-se que a redução no tempo gasto em atividades físicas e o aumento desse em atividades sedentárias como assistir televisão e brincar com jogos no computador são fatores importantes. O aumento da atividade física é um componente importante de qualquer programa de controle de peso. Esse programa deveria incluir elementos que proporcionem um gasto energético significativo. Por outro lado, a inclusão de um treinamento de resistência é eficaz no aumento de massa magra. As crianças não fazem atividades físicas "porque isso é saudável"; elas precisam ter uma gratificação imediata para se tornarem mais ativas. Isso pode ser alcançado pela promoção de atividades que divirtam as crianças.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Andersen, R.E., C.J. Crespo, S.J. Bartlett, L.J. Cheskin, and M. Pratt (1998). Relationship of physical activity and television watching with body weight and level of fatness among children. J. Am. Med. Assoc. 279:938-942.
Bandini, L.G., D.A. Schoeller, and W.H. Dietz (1990). Energy expenditure in obese and nonobese adolescents. Pediatr. Res. 27:198-203.
Bar-Or, O., and T. Baranowski (1994). Physical activity, adiposity, and obesity among adolescents. Pediatr. Exerc. Sci. 6:348-360.
Bar-Or, O., J. Foreyt, C. Bouchard, K.D. Brownell, W.H. Dietz, E. Ravussin, A.D. Salbe, S. Schwenger, S. St Jeor, and B. Torun (1998). Physical activity, genetic, and nutritional considerations in childhood weight management. Med. Sci. Sports Exerc. 30:2-10.
Berenson, G.S., B. Radhakrishnamurthy, B. Weihang, and S.R. Srinivasan (1995). Does adult-onset diabetes mellitus begin in childhood? The Bogalusa Heart Study. Am. J. Med. Sci. 310 (Suppl. 1):S77-S82.
Blaak, E.E., K.R. Westerterp, O. Bar-Or, L.J. Wouters, and W.H. Saris (1992). Total energy expenditure and spontaneous activity in relation to training in obese boys. Am. J. Clin. Nutr. 55:777-782.
Bruch, H. (1940). Obesity in Childhood. IV. Energy expenditure of obese children. Am. J. Diseases Child. 60:1082-1109.
Bullen, B.A., R.B. Reed, and J. Mayer (1964). Physical activity of obese and nonobese adolescent girls appraised by motion picture sampling. Am. J. Clin. Nutr. 14:211-223.
Clément, K., and P. Ferré (2003). Genetics and the pathophysiology of obesity. Pediatr. Res. 53:721-725.
Cole, T.J., M.C. Bellizzi, K.M. Flegal, and W.H. Dietz (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Br. Med. J. 320:1240-1243.
Crespo, C.J., E. Smit, R.P. Troiano, S.J. Bartlett, C.A. Macera, and R.E. Andersen (2001). Television watching, energy intake, and obesity in US children: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 155:360-365.
Davies, P.S.W., J. Gregory, and A. White (1995). Physical activity and body fatness in pre-school children. Int. J. Obesity 19:6-10.
Dietz, W.H., and S.L. Gortmaker (1985). Do we fatten our children at the television set? Obesity and television viewing in children and adolescents. Pediatrics 75:807-812.
Dionne, I., N. Almeras, C. Bouchard, and A. Tremblay, A. (2000). The association between vigorous physical activities and fat deposition in male adolescents. Med. Sci. Sports Exerc. 32:392-395.
Ekelund, U., J. Aman, A. Yngve, C. Renman, K. Westerterp, and M. Sjostrom (2002). Physical activity but not energy expenditure is reduced in obese adolescents: a case-control study. Am. J. Clin. Nutr. 76:935-941.
Epstein, L.H., K.J. Coleman, and M.D. Myers (1996). Exercise in treating obesity in children and adolescents. Med. Sci. Sports Exerc. 28:428-435.
Epstein, L.H., and G. Goldfield (1999). Physical activity in the treatment of childhood overweight and obesity: current evidence and research issues. Med. Sci. Sports Exerc. 31:553-559.
Epstein, L.H., A. Valoski, R.R. Wing, and J. McMurley (1994). Ten-year outcomes of behavioral family-based treatment for childhood obesity. Health Psychol. 13:373-383.
Faith, M.S., N. Berman, M. Heo, A. Pietrobelli, D. Gallagher, L.H. Epstein, M.T. Eiden, and D.B. Allison (2001). Effects of contingent television on physical activity and television viewing in obese children. Pediatrics 107:1043-1048.
Ferguson, M.A., B. Gutin, N.-A. Le, W. Karp, M. Litaker, M. Humphries, T. Okuyama, S. Riggs, and S. Owens (1999). Effects of exercise training and its cessation on components of the insulin resistance syndrome in obese children. Int. J. Obesity Relat. Metab. Disord. 23: 889-895.
Goran, M.I. (1997). Energy expenditure, body composition, and disease risk in children and adolescents. Proc. Nutr. Soc. 56:195-209.
Goran, M.I., G. Hunter, T.R. Nagy, and R. Johnson, R. (1997). Physical activity related energy expenditure and fat mass in young children. Int. J. Obesity 21:171-178.
Gortmaker, S.L., A. Must, A.M. Sobol, K. Peterson, G.A. Colditz, and W.H. Dietz (1996). Television viewing as a cause of increasing obesity among children in the United States, 1986-1990. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 150:356-362.
Gutin, B., P. Barbeau, S. Owens, C.R. Lemmon, M. Bauman, J. Allison, H.S. Kang, and M.S. Litaker (2002). Effects of exercise intensity on cardiovascular fitness, total body composition, and visceral adiposity of obese adolescents. Am. J. Clin. Nutr. 75:818-826.
Gutin, B., and M. Humphries (1998). Exercise, body composition, and health in children. In: D.R.Lamb & R. Murray (Eds.). Perspectives in Exercise Science and Sports Medicine, vol. 11. Exercise, Nutrition, and Weight Control ). Carmel, IN: Cooper Publishing Group, pp. 295-347.
Jebb, S.A., and M.S. Moore (1999). Contribution of a sedentary lifestyle and inactivity to the etiology of overweight and obesity: current evidence and research issues. Med. Sci. Sports Exerc. 31:S534-S541.
Klesges, R.C., L.H. Eck, C.L. Hanson, C.K. Haddock, and L.M. Klesges (1990). Effects of obesity, social interactions, and physical environment on physical activity in preschoolers. Health Psychol. 9:435-449.
Kriemler, S., H. Hebestreit, S. Mikami, T. Bar-Or, B.V. Ayub, and O. Bar-Or (1999). Impact of a single exercise bout on energy expenditure and spontaneous physical activity of obese boys. Pediatr. Res. 46:40-44.
Livingstone, B. (2000). Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur. J. Pediatr. 159 (Suppl 1):S14-S34.
Livingstone, M.B. (2001). Childhood obesity in Europe: a growing concern. Pub. Health Nutr. 4:109-116.
Maffeis, C., Y.Y. Schutz, F. Schena, M. Zaffanello, and L. Pinelli (1993). Energy expenditure during walking and running in obese and nonobese prepubertal children. J. Pediatr. 123:193-199.
Owens, S., B. Gutin, J. Allison, S. Riggs, M. Ferguson, M. Litaker, and W. Thompson (1999). Effect of physical training on total and visceral fat in obese children. Med. Sci. Sports Exerc. 31:143-148.
Pate, R., and J.G. Ross (1987). The national children and youth fitness study II: factors associated with healthrelated fitness. J. Phys. Ed. Rec. Dance 58:93-95.
Pikosky, M., A. Faigenbaum, W. Westcott, and N. Rodriguez (2002). Effects of resistance training on protein utilization in healthy children. Med. Sci. Sports Exerc. 34:820-827.
Pinhas-Hamiel, O., L.M. Dolan, S.R. Daniels, D. Stanford, P.R. Khoury, and P. Zeitler (1996). Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J. Pediatr. 128:608-615.
Robinson, T.N. (1999). Reducing children's television viewing to prevent obesity. A randomized controlled trial. J. Am. Med. Assoc. 282:1561-1567.
Robinson, T.N., L.D. Hammer, J.D. Killen, H.C. Kraemer, D.M. Wilson, C. Hayward, and C.B. Taylor (1993). Does television viewing increase obesity and reduce physical activity? Cross-sectional and longitudinal analysis among adolescent girls. Pediatrics 91:273-280.
Seidell, J.C. (1999). Obesity: a growing problem. Acta Paediatr. 88 (Suppl.):46-50.
Sothern, M.S., J.N. Udall, Jr., R.M. Suskind, A. Vargas, and U. Blecker (2000). Weight loss and growth velocity in obese children after very low calorie diet, exercise, and behavior modification. Acta Paediatr. 89:1036-1043.
Sothern, M.S. (2001). Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. Pediatr.Clin.North Am. 48:995-1015.
Sothern, M.S., J.M. Loftin, J.N. Udall, R.M. Suskind, T.L. Ewing, S.C. Tang, and U. Blecker (2000). Safety, feasibility, and efficacy of a resistance training program in preadolescent obese children. Am. J. Med. Sci. 319:370-375.
Story, M., and P. Faulkner (1990). The prime-time diet: a content analysis of eating behavior in television program content and commercials. Am. J. Pub. Health 80:738-740.
Stunkard, A., and Y. Pestka (1962). The physical activity of obese girls. Am. J. Diseases Child. 103:116-121.
Taras, H.L., J.F. Sallis, T.L. Patterson, P.R. Nader, and J.A. Nelson (1989). Television's influence on children's diet and physical activity. J. Develop. Behavior. Pediatr. 10:76-180.
Tremblay, M.S., P.T. Katzmarzyk, and J.D. Willms (2002). Temporal trends in overweight and obesity in Canada, 1981- 1996. Int. J. Obesity Relat. Metab. Disord. 26:538-543.
Tremblay, M.S. and J.D. Willms (2000). Secular trends in the body mass index of Canadian children. Canad. Med. Assoc. J. 163:1429-1433.
Treuth, M.S., N.F. Butte, and W.W. Wong (2000). Effects of familial predisposition to obesity on energy expenditure in multiethnic prepubertal girls. Am J. Clin. Nutr. 71:893-900.
Treuth, M.S., R. Figueroa-Colon, G.R. Hunter, R.L. Weinsier, N.F. Butte, and M.I. Goran (1998). Energy expenditure and physical fitness in overweight vs nonoverweight prepubertal girls Int. J. Obesity Relat. Metab. Disord. 22:440-447.
Treuth, M.S., G.R. Hunter, R. Figueroa-Colon, and M.I. Goran (1998). Effects of strength training on intra-abdominal adipose tissue in obese prepubertal girls. Med. Sci. Sports Exerc. 30:1738-1743.
Troiano, R.P., R.R. Briefel, M.D. Carroll, and K. Bialostosky (2000). Energy and fat intakes of children and adolescents in the United States: data from the national health and nutrition examination surveys. Am. J. Clin. Nutr. 72:1343S-1353S.
Troiano, R.P., K.M. Flegal, R.J. Kuczmarski, S.M. Campbell, and C.L. Johnson (1995). Overweight prevalence and trends for children and adolescents. The National Health and Nutrition Examination surveys, 1963 to 1991. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 149:1085-1091.
Volpe-Ayub, B., and O. Bar-Or (2003). Energy cost of walking in boys who differ in adiposity but are matched for body mass. Med. Sci. Sports Exerc. (In press.)
Waxman, M., and A.J. Stunkard (1980). Caloric intake and expenditure of obese boys. J. Pediatr. 96:187-193.
Wilkinson, P.W., J.M. Parkin, G. Pearlson, H. Strong, and P. Sykes (1977). Energy intake and physical activity in obese boys. Brit. Med. J. 1:756-750.
Wolf, A.M., S.L. Gortmaker, L. Cheung, H.M. Gray, D.B. Herzog, and G.A. Colditz (1993). Activity, inactivity, and obesity: differences related to race, ethnicity, and age among girls. Am. J. Pub. Health 83:1625-1627.
World Health Organization (1997). Obesity. Preventing and Managing the Global Epidemic Geneva: World Health Organization.

VOLUME 16 (2003) NÚMERO 2
SUPLEMENTO
Sports Science Exchange 89

EPIDEMIA DE OBESIDADE JUVENIL - O QUE PODE SER FEITO?

A obesidade em crianças e jovens ("obesidade juvenil") tem aumentado nas últimas décadas. Isso está acontecendo, não só em países tecnologicamente desenvolvidos como os Estados Unidos, Canadá e países da Europa ocidental, mas também em países de regiões como a América Latina, Sudoeste Asiático e África, locais onde as crianças eram, tradicionalmente, desnutridas. A figura 1 mostra um exemplo desse aumento marcante da obesidade juvenil.
 

LEGENDA PARA A FIGURA 1.
O aumento marcante na prevalência da obesidade juvenil nos últimos 15 anos. Dados baseados em duas pesquisas de âmbito nacional, realizadas no Canadá, em 1981 (barras em preto) e em 1996 (barras em cinza). Fonte: Tremblay & Willms (2000).
"Secular trends in the body mass index of Canadian children" - publicado no CMAJ 28 Nov 2000; 163 (11) p.1432 - com permissão da editora, © 2000 Canadian Medical Association.

A redução da atividade física e o aumento das atividades sedentárias como assistir TV e brincar com jogos no computador são algumas das causas dessa epidemia. De fato, há uma forte relação entre a propabilidade de ser obeso e o número de horas que crianças e jovens assistem TV. Além disso, aqueles que assistem TV por mais que cinco horas/dia têm mais probabilidade de permanecerem obesos por um período de quatro anos que aqueles que fazem isso por menos que uma hora/dia. Assim, aumentar a atividade física é um componente importante no tratamento de crianças e jovens obesos. Entretanto, não é fácil alcançar esse objetivo.

Por que as crianças obesas não são ativas o suficiente?
• Crianças e jovens obesos são geralmente menos ativos que seus pares não obesos. Diversos motivos explicam esse padrão: as crianças obesas geralmente acham que seu corpo é "feio" e, por causa disso, podem não querer usar uma camiseta ou outra roupa que seja "reveladora" em público. Por exemplo, meninos obesos acham que os coxins de gordura no tórax lembram os seios de uma garota. Esse fato, isoladamente, pode ser a causa de essas crianças relutarem para participar de atividades esportivas.
• Uma das queixas mais comuns apresentadas por crianças e jovens obesos é a de que outras pessoas os ridicularizam e zombam deles. Isso acontece principalmente na escola, mas também no próprio bairro e até mesmo em casa. Como conseqüência, tendem a não se socializar e a se isolar.
• As crianças obesas geralmente têm pais obesos, que também preferem um estilo de vida sedentário. Como o comportamento de uma criança, principalmente nos primeiros dez anos de vida, é altamente influenciado pelo estilo de vida de seus pais, é provável que crianças obesas, cujos pais sejam sedentários, também optem por não serem ativas.
• Por causa do peso corporal elevado, é maior a probabilidade de que as crianças obesas não apresentem um bom desempenho em atividades como corridas ou saltos, o que está presente em diversos jogos em equipes, bem como em atividades de atletismo. Uma das conseqüências disso é que, por isso, essas crianças têm a tendência de pedir dispensa das aulas de educação física.
• É provável que a falta de atividade física induza a um aumento excessivo no peso corporal. Geralmente, esse fato faz com que a criança torne-se ainda menos ativa, o que causará mais ganho de peso. O resultado final é um círculo vicioso de obesidade - inatividade física - obesidade.
É importante saber o motivo que faz com que uma criança escolha ser sedentária para escolher qual a melhor maneira de ajudá-la a reverter esse quadro. Portanto, profissionais da saúde e educadores deveriam incluir uma análise abrangente das atividades habituais da criança e das barreiras que devem ser superadas para que ela adote um estilo de vida mais ativo.

Benefícios do aumento da atividade física
Um programa ideal para crianças e jovens obesos deve incluir mudanças nas práticas alimentares, aumento da atividade física e mudanças comportamentais, tanto da criança como de seus pais. Trabalhos científicos mostram que o aumento da atividade física em si pode gerar muitos benefícios, tais como:
• Controle de peso
• Diminuição da gordura corporal total e da gordura ao redor dos órgãos abdominais (o que reduz o risco de doenças coronarianas)
• Redução da hipertensão
• Diminuição do risco de se desenvolver o diabetes "do adulto"
• Melhora do condicionamento físico e da auto-estima.
Para atingir alguns ou todos os benefícios acima mencionados, os programas de atividade física devem ser mantidos, pois se forem interrompidos, muitos dos benefícios desaparecem em algumas semanas.

Elementos de programas de incentivo à prática de atividade física
• As atividades devem ser divertidas. Os adultos podem aumentar o nível de atividade física porque "o exercício é saudável", mas as crianças precisam de outros fatores que as motivem a se tornar e permanecer ativas, como aquelas que promovam uma gratificação imediata. Por isso, é fundamental que a atividade seja divertida. As crianças, provavelmente, não seguirão um programa se não gostarem das atividades propostas. Portanto, é preciso identificar quais são as atividades que aquela criança gosta, quais as que ela considera entediantes ou mesmo uma tarefa. Esse processo de seleção pode envolver um período de tentativa e erro até que se identifique suas atividades favoritas. Lembre-se de que é possível que suas escolhas mudem com o tempo e com a estação do ano.
• As atividades devem envolver a movimentação do corpo por distâncias consideráveis. O ideal seria que essas atividades envolvessem a locomoção por distâncias razoáveis para "queimar" energia. Caminhar e praticar o jogging são atividades que promovem essa queima, mas são consideradas entediantes pela maioria das crianças e jovens. As alternativas favoritas incluem dançar, jogar basquetebol, skate e ciclismo ? todas são "divertidas".
• Inclusão do treino de resistência. O acréscimo do componente do treino de resistência também é benéfico porque ajuda a aumentar a massa magra, a força muscular e, o mais importante, a auto-estima da criança e uma sensação de sucesso. A vantagem desse treino é que o aumento na força pode ser percebido a curto prazo (1-2 semanas), o que é um elemento de motivação importante.
• Ressalte os pontos fortes da criança obesa. Geralmente, as crianças obesas são altas e fortes. Por causa disso, podem ter êxito em atividades que demandem altura e força, tais como no basquete e no futebol americano, assim como em atividades que envolvam arremesso ou lançamento. Por serem lentas e menos ágeis talvez não sejam excelentes nesses esportes, mas essas crianças apresentam resultados melhores que se praticassem atividades como atletismo, futebol ou salto.
• Inclua atividades aquáticas. As crianças e jovens obesos geralmente preferem atividades que envolvam a água que atividades realizadas em terra. A pessoa obesa tem três vantagens quando está na água: 1) como a gordura bóia (é mais leve que a água), o peso da pessoa obesa é carregado pela água, o que lhe ajuda a se manter boiando. Por sua vez, a prática de exercícios em terra representa uma desvantagem em esportes que demandem velocidade, agilidade e resistência; 2) a camada de gordura sob a pele é um excelente isolante térmico e evita a perda excessiva de calor. Isso representa uma vantagem para indivíduos obesos quando a água está fria (ex.: 22 - 24 °C ou 71,6 - 75,2 ° F). A maioria das pessoas magras não consegue permanecer muito tempo na água nessas temperaturas por causa da rápida perda de calor; 3) depois que está na água, ninguém consegue ver o corpo "feio" da criança obesa. Isso diminui a inibição que algumas crianças obesas têm quando praticam exercícios em terra e seu corpo fica à mostra.

SUGESTÕES DE LITERATURA ADICIONAL
Bar-Or, O. and T. Baranowski (1994). Physical activity, adiposity, and obesity among adolescents. Pediatr. Exerc. Sci. 6:348-360.
Crespo, C. J., E. Smit, R.P. Troiano, S.J. Bartlett, C.A. Macera, and R.E. Andersen (2001). Television watching, energy intake, and obesity in US children: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 155:360-365.
Gutin, B., S. Owens, S. Riggs, M. Ferguson, S. Moorehead, F. Treiber, W. Karp, W. Thompson, J. Allison, M. Litaker, K. Murdison, and N.-A Le (1997). Effect of physical training on cardiovascular health in obese children. In: N.Armstrong, B. Kirby, & J. Welsman (Eds.), Children and Exercise XIX. London: E. & F.N.Spon, pp. 382-389.
Seidell, J. C. (1999). Obesity: a growing problem. Acta Paediatr. Suppl. 88:46-50.
Sothern, M. S. (2001). Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. Pediatr. Clin. North Am. 48:995-1015.
Tremblay, M.S., and J.D. Willms (2000). Secular trends in the body mass index of Canadian children. Canad. Med. Assoc. J. 163:1429-1433