PONTOS PRINCIPAIS

- O traço falciforme é uma condição hereditária da hemoglobina, proteína que transporta oxigênio para o interior dos glóbulos vermelhos. Esse traço genético costuma ser benigno, mas durante exercícios físicos extremos, o nível de oxigênio nos músculos pode diminuir a ponto de fazer com que alguns glóbulos vermelhos mudem seu formato normal de disco para a forma de foice ou meia-lua. Esses glóbulos alterados podem bloquear os vasos sangüíneos dos músculos, rins e outros órgãos, representando assim um grave risco para alguns atletas durante a realização de exercícios intensos.
- Só nos últimos seis anos e meio, o fenômeno da falcização por esforço tirou a vida de nove atletas, incluindo cinco jogadores de futebol americano universitários. A morte é causada por complicações decorrentes de um colapso súbito e intenso do tecido muscular, como arritmias cardíacas e/ou insuficiência renal aguda.
- A falcização pode ter início após dois ou três minutos de esforço máximo contínuo, como em wind-sprints no futebol americano ou nas corridas de aquecimento em volta da quadra antes de uma partida de basquete. Quanto mais intensa e mais veloz for a atividade do atleta, tanto maior e mais rápido será o afoiçamento.
- O quadro e a síndrome da falcização por esforço são únicos e podem ser facilmente diferenciados de choque térmico e cãibras provocadas pelo calor. O risco de falcização pode ser aumentado por qualquer fator que confira mais dificuldade ao exercício, por exemplo, temperatura alta, desidratação, altitude ou asma.
- Triagens do traço falciforme e alguns cuidados podem evitar mortes decorrentes de falcização por esforço e permitir que atletas com traço falciforme tenham sucesso nos esportes.

INTRODUÇÃO

O traço falciforme é comum e geralmente benigno. Mais de três milhões de norte-americanos têm o traço falciforme e quase todos levam uma vida normal, muito embora no caso de alguns atletas, isso possa representar um grave problema, que pode inclusive ser fatal. É vital que atletas, técnicos e treinadores tenham conhecimento sobre as células falciformes, pois as lesões decorrentes da falcização (ou afoiçamento) podem ser evitadas por meio de triagens e medidas preventivas adequadas.
O gene da anemia falciforme é comum em indivíduos de origem africana; ele produz uma variante de hemoglobina, proteína que transporta o oxigênio para dentro das hemácias. No decorrer dos milênios, o fato de portar um único gene da anemia falciforme (o traço falciforme) protegeu da morte por malária, deixando 1 em cada 12 afro-americanos com o traço falciforme (contra de 1 em cada 2.000 até 1 em 10.000 americanos brancos). Atletas com traço falciforme herdam um gene para hemoglobina normal e um gene para hemoglobina falciforme (hemoglobina S). Se o oxigênio nos tecidos cai a níveis baixos, as hemácias que carregam a hemoglobina S podem se transformar, passando do formato de disco para o formato de foice ou meia-lua. Essas células alteradas podem obstruir vasos sangüíneos, prejudicando a oxigenação de tecidos e a remoção de metabólitos nocivos, o que ocasiona lesões graves nos tecidos envolvidos.
Nos últimos 40 anos, a falcização tirou a vida de 12 jogadores de futebol americano universitários durante treinos e um número maior ainda de recrutas em campos de treinamento militares (Eichner, 1993). Só nos últimos seis anos e meio, a falcização foi responsável pela morte de nove atletas: cinco jogadores de futebol americano universitários, dois atletas do ensino médio (um deles basquetebolista) e dois pré-adolescentes de dozes anos que treinavam futebol americano. Tem-se conhecimento também de outros casos recentes não-fatais. Numa revisão, que abrangeu um período de dez anos, de mortes súbitas sem origem traumática de atletas universitários e secundaristas oriundas de práticas esportivas, a rabdomiólise (acúmulo de mioglobina, potássio e outras substâncias provenientes de fibras musculares lesadas no sangue) relacionada com a falcização foi responsável por sete (5%) de 136 óbitos bem estudados (Van Camp et al., 1995).
O enfoque deste artigo é a falcização no esporte, entretanto os relatórios iniciais sobre colapsos e óbitos decorrentes de afoiçamento, bem como as pesquisas iniciais sobre o problema, tanto em laboratório como em campo, foram realizadas com base em atividades físicas militares.

REVISÃO DA PESQUISA

Colapso decorrente de falcização por esforço: a experiência militar

A primeira descrição de um caso de colapso fatal decorrente de falcização foi feita em 1970, num relatório de mortes súbitas de quatro dos cerca de 4.000 recrutas negros (aproximadamente 0,1%) do exército norte-americano durante um ano de treinamento básico de combate no Forte Bliss, no Estado do Texas, a uma altitude de 1.237 metros (Jones et al., 1970). A discussão do relatório começa assim: O fato de que o traço falciforme pode, em algumas circunstâncias, ser fatal não costuma ser levado em consideração. De 1970 a 1974, quatro colapsos semelhantes (um deles seguido de morte) em recrutas e cadetes da Força Aérea com traço falciforme dois desses colapsos tendo ocorrido a uma altitude de somente 200 metros aumentaram a preocupação e acabaram impedindo temporariamente que candidatos com o traço falciforme ingressassem na Academia de Força Aérea dos Estados Unidos (Koppes et al., 1977). Dentre milhares de recrutas em treinamento vistos em duas bases militares, esses quatro sujeitos vítimas de colapso foram os únicos a ser hospitalizados em decorrência de rabdomiólise por esforço, de insuficiência renal causada pelo acúmulo de mioglobina no suprimento sangüíneo dos rins, e também em conseqüência de coágulos sangüíneos espalhados pelo corpo (coagulação intravascular disseminada ou DIC). Todos precisaram de diálise desde o início do quadro por apresentarem insuficiência renal, um deles vindo a falecer em virtude de insuficiência cardíaca relacionada com acúmulo excessivo de potássio no sangue (hipercalemia). A enfermidade manifestou-se após exercícios vigorosos: dois estavam correndo entre 1,5 e 3 quilômetros e dois estavam fazendo uma corrida com obstáculos. As condições climáticas estavam normais e nenhum dos casos tinha relação com choque térmico.
Três outros casos (virtualmente idênticos) de morte de militares foram relatados entre 1974 e 1985. Todos faleceram em decorrência de complicações de rabdomiólise por esforço aguda e insuficiência renal após haverem corrido entre 3 e 4,5 quilômetros.
Um famoso estudo epidemiológico realizado em 1987 reforçou a relação entre o traço falciforme e a morte súbita durante treinamento físico. De todas as mortes ocorridas entre o contingente de dois milhões de recrutas alistados durante treinamento básico nas Forças Armadas dos Estados Unidos entre 1977 e 1981, o risco de morte súbita inexplicável de negros com traço falciforme era 28 vezes maior do que para negros sem o traço falciforme e 40 vezes maior em comparação com os demais recrutas (Kark et al., 1987).
Numa análise mais aprofundada, o risco relativo de morte relacionada com exercício no caso do traço falciforme, não-justificável por doenças pré-existentes, mostrou ser 30 vezes maior do que em recrutas sem tal traço. O risco de morte de recrutas aumentava com a idade: oito vezes maior para indivíduos com 28-29 anos em relação àqueles com 17-18 anos. O risco diminuía consideravelmente, entretanto, no caso de militares de carreira após treinamento básico. Essa observação levou os pesquisadores militares a pressupor que o risco de morte de indivíduos com traço falciforme em decorrência de exercícios estaria amplamente relacionado com um período de condicionamento intenso, com exercícios não habituais ou com atividades ininterruptas em um nível de desempenho para o qual o indivíduo não está preparado (Kark & Ward, 1994).
Outras análises esclareceram o tipo de morte. A maioria dos colapsos ocorreu quando os recrutas tentaram correr entre 1,5 e 5 quilômetros. De 40 militares mortos ou que quase vieram a falecer em decorrência de colapso por afoiçamento, alguns apresentavam características de doença de fadiga térmica (mas não choque térmico) e outros de morte cardíaca súbita por arritmia. A maioria das mortes, porém, não foi súbita, tendo ocorrido algumas horas ou até mesmo um ou dois dias após o colapso, e decorria de complicações de rabdomiólise extrema, incluindo síndromes do compartimento muscular (colapso de músculos intumescidos delimitados por tecido conjuntivo rígido circundante) e insuficiência renal mioglobinúrica. De fato, a acidose e a hipercalemia decorrentes da rabdomiólise explosiva podem ter ocasionado as mortes súbitas por arritmias cardíacas. Assim, a principal causa mortis em casos de colapso por falcização é a rabdomiólise fulminante por esforço, cujo risco é 200 vezes maior em recrutas que apresentam o traço falciforme (Gardner & Kark, 1994).

Fisiologia e Fisiopatologia
 
A fisiologia do exercício ajuda a explicar por que o esforço extremo realizado por indivíduos com traço falciforme pode vir a causar rabdomiólise explosiva por esforço. Nesses indivíduos, os exercícios vigorosos podem desencadear o fenômeno de afoiçamento, o qual pode ter graves conseqüências. Durante décadas, a idéia era de que, com exceção da medula renal, os glóbulos vermelhos com traço falciforme nunca sofrem falcização em indivíduos vivos ou de que o traço falciforme não é nocivo pelo fato de não ocorrer falcização antes de a saturação de oxigênio no sangue cair abaixo de 40%, nível esse que só é atingido a partir do momento em que os glóbulos vermelhos atingem as extremidades venosas dos capilares teciduais (Eaton & Hofrichter, 1987). Essa noção não explica, entretanto, as maiores mudanças metabólicas do exercício, tampouco suas conseqüências.
Quando, por exemplo, indivíduos jovens do sexo masculino passam à exaustão em cinco minutos, podem sobrevir acidose e hipóxia importantes: o pH do sangue venoso femoral pode cair a 7,15; e a saturação de oxigênio, a 19% (Hartley et al. , 1973). Se o mesmo exercício for realizado numa altitude de 4.000 metros, a saturação de oxigênio no sangue pode cair até a marca de 11% (Hartley et al. , 1973). Quando homens treinados para corrida de velocidade chegam à exaustão após um minuto de exercício em esteira, o nível de lactato nas artérias femorais aumenta consideravelmente e o pH cai a 7,07 (Medbo & Sejersted, 1985). E, quando homens atletas entram em exaustão em 1 ou 2 minutos, o sangue arterializado dos capilares apresenta altos níveis de lactato, de até 32 mM; baixos níveis de bicarbonato, de até 3 mEq/L; bem como pH sangüíneo baixo, de até 6,8 (Osnes & Harmansen, 1972). Além desses estresses metabólicos extremos, o sangue que perfunde os músculos em exercício é exposto a temperaturas excessivas e a um ambiente hiperosmótico (parcialmente em decorrência da quebra de grandes moléculas de glicogênio em várias moléculas de lactato) que provoca a desidratação das hemácias devido à passagem de água destas para os fluidos teciduais (Eichner, 1993).
Assim sendo, no traço falciforme, exercícios extenuantes desencadeiam quatro fatores capazes de provocarem o afoiçamento: a acidose e as altas temperaturas teciduais, que deslocam para a direita a curva de dissociação de oxigênio, removendo mais oxigênio da hemoglobina S; a desidratação das hemácias, que aumenta a concentração de hemoglobina S; e, por fim, o declínio bastante acentuado de oxigênio no sangue provocado pela demanda extrema desse elemento químico por parte dos músculos.
Não existe um consenso sobre o local exato em que a hemácia passa da forma de disco para a de foice. A maioria das hemácias leva um segundo para atravessar a circulação capilar. Argumenta-se que o tempo de demora para o afoiçamento, mesmo a uma saturação de zero por cento de oxigênio, é levemente maior do que um, de modo que, mesmo com níveis extremamente baixos de oxigênio no sangue, as hemácias conseguiriam escapar da microcirculação antes de assumir a forma falciforme. Em outras palavras, a falcização tem de se dar nas veias, onde ele é inofensivo, já que toda e qualquer célula falciforme voltaria à forma normal ao receber oxigênio nos pulmões.
Duas incongruências enfraquecem essa hipótese. Primeira: a desidratação das hemácias faz com que células com traço falciforme geralmente não-aderentes acabem aderindo ao endotélio vascular, logo algumas podem demorar na microvasculatura e assumir a forma de foice lá (Hebbel, 1991). Segunda: ainda que a maior parte da falcização se dê nas veias que saem dos músculos em exercício, algumas células falciformes não conseguem voltar à forma normal nos pulmões. De fato, em um estudo anterior, quando cinco homens negros com traço falciforme realizaram exercício de pedalagem vigoroso, quase 1% das hemácias no sangue venoso coletado de seus braços eram falciformes (Ramirez et al. , 1976). Assim sendo, as células falciformes provavelmente se acumulam no sangue durante exercícios extenuantes e são bombeadas para os músculos em atividade, onde elas podem obstruir a microcirculação e provocar o colapso isquêmico rápido dos músculos rabdomiólise aguda grave. Estudos sobre o exercício sustentam essa hipótese.

Estudos em laboratório sobre o exercício: militares
Pesquisas sobre o exercício com recrutas militares confirmam a falcização no sangue que drena os músculos em atividade. Quinze homens que apresentavam traço falciforme realizaram dois testes rápidos de ergômetro de braço, um a 1.270 metros e outros a uma altitude simulada de 4.000 metros (Martin et al. , 1989). Realizou-se a contagem de células falciformes do sangue venoso que drenava os braços. Na altitude de 1.270 metros, o exercício provocou uma média de 2,3% de células falciformes; já a 4.000 metros, a porcentagem aumentou para 8,5%. Um dos recrutas, durante o exercício máximo a 4.000 metros (com 28% de saturação de oxigênio), apresentou 25% de células falciformes no sangue venoso proveniente dos músculos em atividade.
Um segundo estudo com militares publicado em formato resumido demonstra que as células falciformes podem acumular-se na circulação arterial (Weisman et al. , 1988a). Recrutas com traço falciforme realizaram exercícios até a quase-exaustão em um cicloergômetro, uma vez no nível do mar e uma segunda vez a uma altitude simulada de 4.000 metros. A seguir, procedeu-se à contagem das células falciformes no pico do exercício a partir do sangue venoso coletado do antebraço. Essas células provavelmente passaram à forma de foice nos membros inferiores em atividade e percorreram não só os pulmões, mas também outro leito capilar, o do antebraço em repouso. No nível do mar, as células falciformes do sangue do antebraço representavam somente 1%. Já a 4.000 metros, o número dessas células subiu para uma média 9%, tendo atingido um máximo de 28% em um dos homens. Esses dados sugerem fortemente que, à medida que o estresse do exercício aumenta e o oxigênio no sangue diminui, os atletas com o traço falciforme acumulam constantemente células falciformes que são bombeadas para o coração, cérebro e músculos.
Em um terceiro estudo com militares, homens com o traço falciforme, ao pedalarem vigorosamente a uma altitude de 4.000 metros, desenvolveram mais sintomas do que os homens do grupo-controle. (Weisman et al. , 1988b). Tais sintomas incluíam cefaléia ou tontura, cãibras nas pernas, dores no peito e/ou dor no quadrante esquerdo superior do abdome. Os sintomas se manifestaram mais em homens que tinham o traço falciforme (9 em 30) do que nos do grupo-controle (2 em 28). A dor no quadrante superior esquerdo do abdome, provavelmente em decorrência de falcização no baço, só foi observada em homens com o traço falciforme (3 em 30). Para os atletas com o traço falciforme, ficam óbvias as implicações desses resultados.

Estudos em laboratório sobre o exercício: civis

Estudos com civis complementam os estudos com militares. Um estudo realizado em 2004 por Bergeron et al. sugere que a desidratação pode levar à falcização durante a execução de exercícios. Dois homens com o traço falciforme fizeram uma caminhada a passos rápidos durante 45 minutos no calor, uma vez ingerindo líquido (1 litro, para compensar a perda gerada pelo calor) e outra vez sem ingerir líquido. Sem líquidos para compensar a desidratação, a falcização (no sangue venoso do antebraço) foi aumentando gradativamente até atingir picos de 3,5% e 5,5%. Durante essa sessão de exercícios relativamente leves, nenhuma falcização foi observada quando líquidos eram ingeridos (Bergeron et al. ,2004).
Vários estudos examinaram pequenos grupos de sujeitos com o traço falciforme comparando-os com sujeitos de grupos-controle durante a execução de diferentes exercícios anaeróbicos e/ou aeróbicos (Bile et al. , 1996, 1998; Freund et al. , 1995; Gozal et al. , 1992; Sara et al. , 2003). Em geral, as diferenças de desempenho entre os grupos não foram detectadas ou eram pequenas ou mescladas. Em outras palavras, a maior parte desses estudos sugere que os sujeitos com traço falciforme têm capacidade normal para realizar exercícios. Pequenas diferenças observadas no acúmulo ou na remoção de lactato no sangue que pode ser maior ou, com maior freqüência, menor em sujeitos com traço falciforme talvez se expliquem pela por uma composição inadequada dos grupos.
Estudos bastante recentes de exercícios realizados em laboratório sugerem que problemas microcirculatórios em indivíduos com o traço falciforme. Por exemplo, sujeitos com o traço falciforme têm hemácias mais rígidas em repouso e um aumento mais duradouro de certas moléculas de adesão celular vasculares durante os exercícios (Connes et al. , 2006c; Monchanin et al. , 2006). Em um exercício extenuante e constante de pedalagem durante nove minutos, os sujeitos com traço falciforme, em comparação com os sujeitos do grupo-controle, inicialmente não apresentaram limitações, mas demonstraram posteriormente propensão a intolerância ao exercício e menor capacidade aeróbica (Connes et al. , 2006a). Além disso, quando os sujeitos com o traço falciforme realizam seis segundos de exercício anaeróbico de pedalagem em máxima velocidade, o desempenho deles é normal no primeiro sprint , mas decai muito mais rapidamente (em comparação com o grupo-controle) nos sprints subseqüentes (Connes et al. , 2006b). Tais resultados parecem estar de acordo com estudos de campo realizados na África, os quais sugerem que corredores com traço falciforme se sentem mais atraídos por distâncias menores (Marlin et al. , 2005).

Estudos de campo na África

Estudos de observação realizados na África concluíram que corredores com o traço falciforme se saem melhor em corridas de velocidade do que em corridas de longa distância, além do que apresentam problemas em altitudes. Por exemplo, dentre 129 corredores campeões da Costa do Marfim, 13 (10%) apresentavam o traço falciforme. Esses 13 corredores ganharam 33 títulos, mas somente um deles participando de corridas de 800 metros ou mais. As outras 32 vitórias eram em corridas de 400 metros ou menos (Le Gallais et al. ,1991). Um estudo de campo similar no mesmo país mostrou que corredores com traço falciforme eram pouco representativos dentre os mais bem-colocados em uma meia-maratona realizada na capital Abidjan (Le Gallais et al. , 1994). Em uma corrida rústica, Mount Cameroon Ascent (Subida do Monte Camarões), dentre os corredores da tribo Bakoueri, onde a vitória confere status social, aqueles com o traço falciforme eram sub-representados em geral e tinham menor desempenho em altas altitudes (Thiriet et al. , 1994). Essas observações, juntamente com os estudos realizados em laboratório supracitados, sugerem que o traço falciforme pode limitar o desempenho não só em altitudes, mas também em qualquer prova de corrida cujo percurso ultrapasse 800 metros. Isso também é observado em jogadores de futebol universitários norte-americanos.

Colapso decorrente de falcização por esforço: futebolistas universitários

A primeira morte por falcização no futebol americano aconteceu em 1974: um estudante negro da Flórida que jogava na defesa teve colapso dois anos em seguida no primeiro dia de treino em altitude (1.560 metros) na Universidade do Colorado (Eichner, 1993). Da primeira vez, sobreviveu. No ano seguinte, ao tentar concluir o primeiro sprint (800 metros) durante um treino, ficou para trás do grupo após 600 metros, cambaleou para frente por alguns instantes, vindo a cair em seguida na lateral da pista. Ele se queixava de muita dor nas pernas. No dia seguinte, faleceu em decorrência de acidose grave e falcização renal grave.

Pelo menos 13 jogadores de futebol americano universitários perderam a vida em decorrência de falcização durante treinos. Embora em alguns casos a proximidade da morte ao exercício tenha sido debatida (e contestada), o quadro e a síndrome apresentam muitas semelhanças (Tabela 1).

TABELA 1: Mortes após colapso por falcização no futebol universitário

As características sindrômicas do colapso por falcização são únicas, embora não sejam amplamente reconhecidas (Rosenthal & Parker, 1992). Tome-se como exemplo o caso acima ocorrido no Tennessee (2000). No primeiro dia de treino no verão, esse estudante segundarista que jogava na linha de defesa passou por uma avaliação física. Medindo 1,80 m e pesando 86 kg, era aparentemente um exemplo de saúde. Ele havia mantido a forma durante todo o verão. Uma hora depois de submeter-se à avaliação, dirigiu-se ao campo para o teste de condicionamento. Na ocasião trajava calção e camiseta. A temperatura no local era por volta de 26 o C, e a umidade estava baixa para os padrões locais. Ele correu sem problemas os dois primeiros terços do teste, duas séries de cinco sprints de 55 metros, ou seja, 550 metros no total. Entrou em colapso durante o ultimo terço do teste, sem conseguir completar os 725 metros totais.
O jogador foi levado a um hospital próximo, onde logo veio a falecer. Como sua temperatura corporal era desconhecida, o legista atribuiu a morte a um choque térmico. Havia, entretanto, indícios que apontavam para falcização por esforço e rabdomiólise aguda. O legista não sabia que a vítima era portadora do traço falciforme (Eichner, 2000).

Situações de afoiçamento

O colapso por falcização não se limita aos treinos de futebol americano em universidades. Ele já matou ou quase matou vários jogadores de basquetebol universitários ou de ensino médio (inclusive duas atletas) durante treinamentos, principalmente quando realizavam corridas de tempo, tais como sprints repetidos ao longo da quadra de basquete (corridas suicidas), voltas numa pista ou corridas de cinco quilômetros (Eichner, 1993, 2000). Um corredor com traço falciforme teve um colapso dois anos seguidos nas finais de uma corrida cross-country . Ele sobreviveu a rabdomiólise e insuficiência renal graves (Helzlsouer et al. , 1983). Um estudante de medicina de Chicago por pouco não perdeu a vida em decorrência de um colapso por falcização após haver corrido vigorosamente 1.600 metros pela primeira vez em anos. Ele teve a sorte de estar bem próximo a um hospital no momento do colapso (Eichner, 1993). A falcização também já matou bombeiros em treinamento (Wirthwein et al. , 2001), bem como homens capturados pela polícia após perseguição e luta (Mercy et al. , 1990; Thogmartin,1998).
Quanto mais intensa e mais veloz for a atividade do atleta, tanto maior e mais rápido será o afoiçamento. Isso explica por que o colapso por falcização ocorre mais cedo (em distâncias mais curtas) com excelentes jogadores de futebol americano universitários que fazem sprints em velocidade máxima (em percursos que vão de 800 a 1.200 metros, ver Tabela 1) do que com recrutas militares que tentam correr entre 1,5 e 5 quilômetros. A falcização já pode ter início após dois ou três minutos de sprint contínuo ou qualquer tipo de atividade que exija esforço máximo contínuo e logo ter graves complicações se o atleta sintomático tentar superar seus limites ou se, a pedido de seu treinador, tiver de continuar correndo mesmo sentindo dor e fraqueza. Qualquer sinal de cãibra, debilidade ou colapso em um atleta com o traço falciforme deve ser, até prova em contrário, interpretado como afoiçamento, ou seja, um caso de emergência médica.
O grau de falcização por esforço parece também variar de acordo com a porcentagem de hemoglobina S nas hemácias. Via de regra, os indivíduos com traço falciforme têm aproximadamente 40% de hemácias com hemoglobina S e 60% com hemoglobina A (normal). Porém, se o atleta tiver co-herdado o traço de alfatalassemia, por exemplo, isso reduz a quantidade de hemoglobina S nas hemácias para menos de 30%, o que diminui a possibilidade de ocorrência de falcização (Kark, 1994; Monchanin et al. , 2005). Ao contrário, se o atleta tiver co-herdado o traço de hemoglobina E, como é o caso recente de morte por falcização de um garoto da Flórida que fazia parte da liga de futebol júnior (Graham, 2006), a quantidade de hemoglobina S pode ir além de 60%, aumentando assim consideravelmente a probabilidade de ocorrer afoiçamento. Certamente outras condições ainda desconhecidas algumas congênitas, outras não podem modificar a possibilidade e a gravidade da falcização em atletas. É preciso que haja mais pesquisa nessa área.
O calor e a desidratação aumentam o afoiçamento, sobretudo por que dificultam o exercício e diminuem a quantidade de oxigênio no sangue. A asma induzida pelo exercício e o ar rarefeito das altitudes também aumentam a falcização em virtude da baixa concentração de oxigênio no sangue.

Diagnóstico diferencial

O colapso por falcização costuma ser confundido com cãibra pelo calor, fadiga térmica e choque térmico. O principal sintoma de colapso por falcização é dor intensa e fraqueza nos músculos em atividade, sobretudo nas pernas, nádegas e/ou costas, geralmente durante corridas de velocidade. O atleta pode chamar a dor de cãibra, mas o caso é bem diferente. A dor da falcização é diferente da dor causada por cãibras pelo calor e também difere da sensação de músculos queimando após uma corrida de média distância (Eichner, 2000). A dor da falcização se dá em decorrência de fluxo sangüíneo insuficiente para os músculos em atividade: é, portanto, uma dor isquêmica. Rapidamente, os músculos que carecem de sangue não conseguem mais sustentar o atleta. Saber quais atletas possuem o traço falciforme evita possíveis confusões comsimples cãibras. Logo, até prova em contrário, qualquer cãibra deve ser considerada como afoiçamento.
Diferentemente do que acontece no golpe de calor, os atletas com o traço falciforme só podem ficar em campo por pouco tempo e não devem fazer corridas de velocidade que ultrapassem 800 ou 1.200 metros logo no início do treino, sobretudo no primeiro e no segundo dia de treinamento antes dos campeonatos. A falcização pode ocorrer durante exercícios em que o atleta sobe correndo em morros, rampas ou escadas, ou até mesmo quando faz levantamento de peso elevado. O colapso por falcização pode sobrevir se o tempo de exercício for prolongado em uma hora, inclusive durante exercícios em recinto fechado durante o inverno. Ao final de um longo e intenso treino de futebol, se os jogadores correrem com velocidade sem fazer as devidas pausas para descanso, a falcização pode ocorrer após 800 metros ou menos. A falcização até mesmo pode ocorrer, ainda que raramente, durante uma partida, por exemplo, quando um running back está em ação constante durante um longo e frenético drive downfield . À diferença de muitos colapsos cardíacos, principalmente os de fibrilação ventricular, os atletas com falcização ainda conseguem falar quando caem no chão, ainda que estejam gravemente debilitados.
Em geral, os jogadores que sabem que têm cãibras pelo calor e falcização conseguem estabelecer bem a diferença entre os dois quadros.
 

Cinco diferenças:

1) Cãibras pelo calor normalmente dão um sinal de aviso. Algumas horas ou minutos antes do acesso de cãibras de calor, talvez o atleta sinta algum tipo de tremor ou pontada nos músculos cansados que sofrerão a cãibra. O atleta que conhece esse quadro dirá Vai me dar cãibra. Ao contrário, a falcização normalmente sobrevém subitamente, sem qualquer aviso prévio.
2) A dor é diferente. A dor da cãibra de calor é uma dor lancinante dos músculos que ficam em contração total e contínuo, como se estivessem travados. A dor da falcização é mais moderada; trata-se de uma dor isquêmica nos músculos em atividade que ficaram privados de suprimento sangüíneo, semelhante à dor de claudicação intermitente, em que as artérias das pernas são estreitadas pela aterosclerose.
3) O que pára o atleta é diferente. Os atletas com cãibras pelo calor mancam e param os músculos completamente contraídos deixam de trabalhar. Os atletas com falcização tombam e param suas pernas ficam fracas e vacilantes e não conseguem mais sustentá-los.
4) Os sintomas são diferentes. Na cãibra pelo calor, é possível observar grandes músculos rígidos como pedra em contração total e geralmente o atleta fica gritando de dor. Podem ser necessárias várias pessoas para conseguir esticar as pernas de um jogador de futebol encorpado com cãibras de calor nas coxas ou nos tendões das pernas. Já no afoiçamento, o jogador exausto cai praticamente imóvel e se queixa pouco, referindo dor e fraqueza nas pernas; a aparência dos músculos é normal.
5) A resposta é diferente. Após 10 ou 15 minutos sentado numa banheira cheia de água fria, ingerindo líquidos e respirando por uma máscara de oxigênio, o atleta com falcização moderado sente-se bem. Talvez isso aconteça porque muitas células falciformes voltaram à forma normal ao receberem novamente oxigênio. Pelo contrário, cãibras pelo calor importantes podem demorar até uma ou duas horas para passar, mesmo se o jogador ficar descansando na sala de treino, recebendo atendimento, com alongamentos, massagens e fluidos intravenosos.

Em suma, embora atletas e treinadores tendem a chamar tanto as cãibras de calor como a falcização simplesmente de cãibra, trata-se de duas síndromes completamente distintas.

CONSELHOS PRÁTICOS PARA TREINADORES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE DO ESPORTE

Fazer triagem de todos os atletas. É importantíssimo saber quais atletas têm traço falciforme. Embora em algumas jurisdições sejam realizados testes de hemoglobinopatias logo após o nascimento, a maioria dos atletas universitários não sabe que possuem o traço falciforme. O exame de sangue que revela esse traço não é custoso. Atletas, técnicos e treinadores bem-informados podem evitar mortes decorrentes de afoiçamento.
Adaptar Intensificar gradualmente os regimes de condicionamento e levantamento. Quanto mais intenso e rápido for o trabalho dos atletas, tanto maior será a possibilidade de ocorrer afoiçamento. Diminuir o ritmo do treinamento. Ter sempre à mão suplemento de oxigênio no caso de jogos em altitude. Incentivar o sono regular. Controlar a asma. Não permitir que os atletas se exercitem à exaustão.
Modificar os exercícios Não fazer corridas de tempo. Não fazer sprints com mais de 500 metros sem pausa. Não fazer esforço extremo de qualquer natureza por mais de 2 ou 3 minutos sem pausa. Caso sejam feitos sprints repetidos no final do treino, dobrar ou triplicar o tempo de descanso para os atletas com o traço falciforme. Se eles puderem estabelecer um ritmo próprio, os resultados serão bem melhores. Eles provavelmente dirão: Se eu recuperar o fôlego, conseguirei fazer. Durante o repouso, as células falciformes tendem a voltar à forma normal quando ganham oxigênio ao passarem pelos pulmões.
Hidratar A desidratação pode provocar falcização (Bergeron et al. ,2004). Certificar-se de que os atletas com traço falciforme estejam sempre bem hidratados. Ajustar os ciclos de trabalho e descanso de acordo com a temperatura ambiente. Após uma noite de sono (sem ingestão de líquidos), realizar um exame de urina, para conferir sua concentração. Devido à falcização na medula dos rins, alguns atletas com o traço falciforme sobretudo os mais velhos perdem a capacidade de concentrar urina e por isso acabam excretando água demais (Kark,1994). Isso pode aumentar o risco de desidratação.
Ficar atento O atleta com o traço falciforme deve se sentir à vontade para comunicar imediatamente qualquer tipo de sintoma não habitual. Os treinadores devem considerar como falcização qualquer debilidade, cãibra ou colapso e procurar socorro rapidamente.
Agir rápido O colapso por falcização é uma urgência médica. Verificar os sinais vitais. Colocar máscara de oxigênio. Refrescar o atleta, se necessário. Caso não haja melhora rapidamente ou se a vigília ou os sinais vitais decaírem, chamar por socorro, preparar o desfibrilador, aplicar soro e levar o atleta imediatamente para o hospital.

RESUMO
O traço falciforme pode representar um grave risco para alguns atletas. Só nos últimos seis anos, a falcização (ou afoiçamento) por esforço tirou a vida de oito atletas, incluindo quatro jogadores de futebol americano universitários. Pesquisas sobre fisiologia do exercício, tanto com militares como com civis, mostram como e por que hemácias com o traço falciforme se acumulam na corrente sangüínea de atletas durante as sessões de vários tipos de exercício. As células falciformes obstruem os vasos sangüíneos e causam colapso em decorrência de uma rabdomiólise isquêmica. A morte pode ocorrer devido a complicações do quadro agudo de rabdomiólise: arritmias cardíacas e/ou insuficiência renal mioglobinúrica aguda. A falcização pode ter início após 2 ou 3 minutos de esforço extremo. Calor, desidratação, altitude e asma podem agravar a falcização por esforço. A síndrome da falcização é única e pode ser facilmente diferenciada de choque térmico ou cãibra pelo calor. O colapso por falcização é uma emergência médica. Triagens do traço falciforme e alguns cuidados podem evitar o colapso por falcização e permitir que atletas com traço falciforme tenham sucesso nos esportes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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SUPLEMENTO

O PERIGO ESPREITA OS ATLETAS COM TRAÇO FALCIFORME

Os indivíduos que apresentam traço falciforme têm aproximadamente 60% de hemoglobina normal e 40% de hemoglobina falciforme. No dia-a-dia, o traço falciforme causa pouco ou nenhum problema. No entanto, poderão ocorrer problemas se a quantidade de oxigênio na corrente sangüínea diminuir muito como no caso de corridas intensas por um longo período de tempo. Durante esse tipo de atividade, alguns glóbulos vermelhos mudam da forma normal de disco para a forma de meia-lua ou forma de foice. Essa transformação é chamada de afoiçamento ou falcização.

Falcização por esforço: conseqüências clínicas
Se muitas hemácias assumirem a forma de foice, elas irão acabar se agrupando e ocluindo o vaso sangüíneo, o que impedirá que o sangue chegue até os músculos. Isso resultará em rabdomiólise o colapso dos músculos. A rabdomiólise aguda grave pode liberar ácido lático e potássio suficientes para comprometer o trabalho de bombeamento do coração normal, a ponto de causar uma arritmia fatal. Além disso, ela pode liberar suficiente quantidade de mioglobina, a proteína que liga o oxigênio ao músculo, para obstruir os rins e causar insuficiência renal aguda. O colapso decorrente de falcização por esforço é uma emergência médica.

CONDIÇÕES QUE PODEM DESENCADEAR A FALCIZAÇÃO: EXEMPLOS

Treinamento de futebol americano

Wind-sprints logo no início do treino

Subidas repetidas em velocidade em morros, rampas ou escadas

Corridas intensas no final do treino

Sessões de levantamento de peso muito intensas

Exercícios intensos ou mesmo exercícios curtos, mas que exijam demasiado esforço, após 40 ou 50 minutos de condicionamento

Raramente ocorre durante uma partida

Treinamento de basquete

Voltas de corrida em torno da quadra

Corridas de tempo

Corridas suicidas na quadra

Treinamento de atletismo

Corridas contínuas em terrenos íngremes

Corridas cross-country

O QUE FAZER COM RELAÇÃO À FALCIZAÇÃO POR ESFORÇO

Fazer triagem dos atletas durante os primeiros exames físicos
É importantíssimo saber quais atletas têm traço falciforme.
Adaptar
Avançar moderamente nos treinos.
Diminuir o ritmo.
Fazer pausas maiores.
Controlar a asma.
Dar suplemento de oxigênio em altitudes.
Não realizar exercícios em caso de doença.
Modificar os exercícios
Não fazer corridas de tempo.
Não fazer sprints com mais de 500 metros.
Não fazer esforço extremo de qualquer natureza por mais de 2 ou 3 minutos sem pausa.
Ajustar os ciclos de trabalho e descanso de acordo com a temperatura ambiente.

 
- Hidratar
Garantir uma boa hidratação.
Verificar a primeira urina da manhã para certificar-se de que os rins podem concentrar urina.

- Ficar atento
Os atletas devem comunicar imediatamente qualquer tipo de sintoma não habitual.
Os treinadores devem considerar qualquer debilidade, cãibra ou colapso como afoiçamento.
 

- Agir rápido
O colapso da falcização é uma emergência médica.
Verificar os sinais vitais. Colocar máscara de oxigênio.
Refrescar o atleta, se necessário.
Caso não haja melhora rapidamente ou se a vigília ou os sinais vitais decaírem, chamar por socorro, preparar o desfibrilador, aplicar soro e levar o atleta imediatamente para o hospital.

LEITURAS ADICIONAIS SUGERIDAS
Bergeron, M.F., J. G. Cannon, E. L. Hall, and A. Kutlar (2004). Erythrocyte sickling during exercise and thermal stress. Clin. J. Sport Med. 14:354-356.
Browne, R. J., and Gillespie, C. A. (1993). Sickle cell trait: A risk factor for life-threatening rhabdomyolysis? Phys. Sportsmed. 21(6):80-88.
Dincer H.E., and T. Raza (2005). Compartment syndrome and fatal rhabdomyolysis in sickle cell trait. Wisconsin Med. J. 104:67-71.
Eichner, E.R. (1993). Sickle cell trait, heroic exercise, and fatal collapse. Phys. Sportsmed. 21(7):51-65