Principais tópicos

- Os atletas tendem a apresentar baixas concentrações de hemoglobina em comparação à população em geral. Tal fenômeno é conhecido como anemia do esportista.
- A anemia do esportista costuma ser uma falsa anemia, causada pela diminuição das hemácias, resultante de um aumento no volume plasmático. Aparentemente, esse aumento no plasma sanguíneo é uma adaptação benéfica ao exercício aeróbio.
- Entretanto, os atletas também podem desenvolver um quadro de anemia verdadeira, geralmente causada por deficiência de ferro ou por hemólise por impacto. Se não tratadas, anemias verdadeiras podem prejudicar o desempenho do atleta.

Introdução

Comparados à população em geral, os atletas, principalmente os que participam de provas de resistência , tendem a apresentar concentrações de hemoglobina levemente inferiores.
Em outras palavras, os atletas tendem a ser ligeiramente anêmicos. Tal condição é freqüentemente denominada "Anemia do esportista".
Entretanto, o termo "anemia do esportista" é ao mesmo tempo, vago e inadequado. Vago porque os atletas podem desenvolver anemias não necessariamente relacionadas à atividade física. Inadequado porque não se trata realmente de anemia, mas sim de uma falsa anemia causada por um aumento no plasma sanguíneo que diminui a hemoglobina.
Assim, o termo "anemia do esportista" deveria cair em desuso. Ao invés disso, deveríamos adotar termos específicos para diagnosticar as verdadeiras anemias que os atletas podem desenvolver. A falsa anemia, tão comum em atletas que praticam provas de resistência deveria ser considerada um fenômeno de diluição.
Na prática, a baixa concentração de hemoglobina em um atleta dá margem a questões fundamentais: Trata-se de anemia real? Neste caso, qual a causa? Qual o melhor tratamento? Como pode ser prevenida? Este artigo tenta responder tais perguntas ao considerar o modo pelo qual o sangue se adapta aos treinamentos físicos e ao revisar os procedimentos utilizados no diagnóstico e no controle de baixas concentrações de hemoglobina nos atletas.

Glossário de Termos

Pseudoanemia dilucional - exercícios regulares provocam um aumento no volume de plasma sanguíneo que dilui as hemácias e baixa a concentração de hemoglobina.
Ferritina - proteína armazenadora de ferro que circula no sangue: o melhor indicativo da quantidade de ferro armazenada no organismo.
Equação de Fick - expressão matemática do débito cardíaco do sangue obtida ao medir-se o conteúdo de oxigênio do sangue dividido pela taxa de oxidação do oxigênio pelo organismo
Hhaptoglobina - proteína plasmática presente no sangue para combinar-se com a hemoglobina e posteriormente leva-la até o fígado, armazenando e reciclando o ferro.
Hematócrito - volume de hemácias obtido através da centrifugação de uma determinada quantidade de sangue.
Hemoglobina - pigmento das hemácias que contém ferro. Transporta oxigênio dos pulmões aos tecidos.
Hemólise - destruição das células sanguíneas com posterior liberação de hemoglobina para o líquido circundante.
Plasma - porção amarelada e líquida do sangue.
Reticulócito - hemácia jovem.
Vênulas - veia que se prolonga de um capilar.
Viscosidade - teor pegajoso do sangue.

Revisão da pesquisa

Esta revisão se concentrará em cada um dos três fatores mais comuns que favorecem a baixa concentração de hemoglobina num atleta: pseudoanemia dilucional, anemia por deficiência de ferro e hemólise por impacto.

Pseudoanemia dilucional

Ao atletas que participam de provas de resistência, tendem a apresentar concentrações de hemoglobina mais baixas porque o aumento do volume plasmático é uma das primeiras adaptações do organismo ao exercício aeróbio regular. Acredita-se que esse aumento de volume do plasma seja uma adaptação benéfica à perda de volume plasmático, que pode ocorrer diariamente à medida que o atleta se exercita.
A repetição das contrações musculares pode reduzir o volume plasmático em aproximadamente 10 a 20% de três formas diferentes:
1) aumentam a pressão nos capilares ao comprimirem as vênulas nos músculos;
2) produzem metabólitos como ácido lático, que aumentam a pressão osmótica no tecido muscular que circunda os capilares. Tais forças transportam a água do plasma para o interior dos tecidos;
3) grande parte do líquido perdido sob forma de suor vem do plasma. A redução do volume plasmático provocada pelo exercício leva à hemo-concentração. Por exemplo, correr dois 2,4 km pode aumentar o hematócrito em 5 a 12% e pedalar vigorosamente por 10 minutos pode aumentar a concentração de hemoglobina em cerca de 10%(1).

Para compensar a diminuição do volume plasmático resultante do exercício, o organismo libera renina, aldosterona e vasopressina, que ajudam a reter água e sal. Além disso, o sangue recebe mais albunina, o que aumenta a pressão osmótica do plasma. Tais adaptações ajudam a manter o volume de líquido extracelular e conseqüentemente a aumentar o volume plasmático mínimo (2). Como resultado, os esportistas que se exercitam regularmente conseguem manter um volume plasmático elevado, diluindo as hemácias e diminuindo a concentração de hemoglobina. Em outras palavras, os atletas que se exercitam com regularidade - principalmente os que se dedicam a provas de resistência - desenvolvem um quadro de pseudoanemia dilucional (3).
Enquanto exercícios diários aumentam rapidamente o volume plasmático, a interrupção dos mesmos faz com que o volume plasmático volte rapidamente a um nível normal (2), (4). Por exemplo, um ou dois dias de exercícios intensos são suficientes para aumentar o níveo plasmático em 15% (4). Além disso, pedalar vigorosamente 2 horas por dia durante uma semana aumenta o volume plasmático em aproximadamente em 400 ml, sem alterar o número de hemácias (2). Este rápido aumento do volume plasmático resultante da prática de exercícios se normaliza em poucos dias, mediante a suspensão dos exercícios (2), (4).
O grau de pseudoanemia dilucional está relacionado à quantidade de exercícios. Estima-se por alto, que o aumento de volume plasmático decorrente de um programa de jogging moderado, de um treinamento militar básico, de uma corrida de 20 dias em estradas e do regime de um fundista de elite é de respectivamente, 5, 10, 15 e 20% (3).
Assim, os atletas que praticam exercícios de resistência aumentam os volumes plasmáticos mínimos. Certos atletas de elite também podem apresentar um aumento no volume de glóbulos vermelhos (massa de hemácias). Em meados da década de 70, três estudos realizados com fundistas de elite verificaram um aumento de 18% na massa de hemácias (3).
Entretanto, um estudo recente questionou se o treinamento realmente aumenta a massa de hemácias. Quando 7 homens destreinados pedalaram vigorosamente por 2 horas diárias durante 8 semanas, o volume plasmático aumentou, mas o mesmo não ocorreu com a massa de hemácias. Na realidade, nas 4 últimas semanas de treinamento, verificou-se uma discreta diminuição na massa de hemácias (5).
Contudo, mesmo havendo um aumento na massa de hemácias, a concentração de hemoglobina pode continuar baixa, pois o aumento do volume plasmático é proporcionalmente maior do que a massa de hemácias.
Na realidade, essa pseudoanemia dilucional parece estar intimamente relacionada à boa forma aeróbia. Era de se esperar que uma concentração mais baixa de hemoglobina por unidade de sangue prejudicasse o desempenho físico máximo. Entretanto, essa desvantagem potencial pode ser completamente compensada pelo aumento do volume sistólico cardíaco causado pelo aumento do volume sanguíneo. Neste caso, a equação de Fick prevê que a pseudoanemia dilucional dos atletas aumentará o aporte de oxigênio aos tecidos (6).
Em suma, embora o atleta de elite possua mais sangue, este apresenta baixa viscosidade. Teoricamente esta adaptação fisiológica aumenta o aporte de oxigênio aos músculos. Assim, a pseudoanemia dilucional dos atletas parece ser benéfica, e não prejudicial. Pode, inclusive, melhorar o desempenho máximo.

Anemia por defeiciência de ferro

A deficiência de ferro é a causa mais comum da verdadeira anemia em atletas, ou seja, uma deficiência na quantidade total de hemácias ou de hemoglobina circulantes. Os primeiros sintomas de anemia por deficiência de ferro são a diminuição do desempenho máximo são náuseas e sensação de músculos pesados, "queimando" e o desejo intenso de consumir bebidas geladas e vegetais crus e frescos.
O atletismo provoca anemia por deficiência de ferro? Geralmente, não. Aparentemente, a maioria dos atletas que participam de provas de resistência não perdem quantidades significativas de ferro através da urina, suor ou fezes. Perde-se pouco ferro através da urina porque, raramente, a hemólise por impacto, apresentada abaixo, é suficientemente grave para consumir toda a haptoglobina, proteína plasmática que recupera a hemoglobina e o ferro liberada pelas hemácias. Embora as maratonas possam esgotar a haptoglobina circulante, esta começa a retornar aos níveis normais dentro de 1 ou 2 dias. Do mesmo modo, treinamentos de alta quilometragem costumam reduzir o nível da haptoglobina plasmática, em geral, sem esgota-la (7).
Embora alguns estudos tenham dado bastante importância ao ferro perdido através do suor, um estudo detalhado e recente considerou tal perda insignificante. Se este estudo estiver correto, um atleta teria que eliminar 50 L de suor por dia para perder o equivalente a 1 mg de ferro (8).
Alguns atletas, como certos fundistas, perdem ferro através do sangramento intermitente do trato gastrointestinal e desenvolvem anemia por deficiência de ferro (9), (11). Dados obtidos a partir de 283 maratonistas revelam uma variação de 0 a 11% no número de corredores que perderam sangue oculto antes da prova e de 13 a 30% que tiveram perda após a prova.
Nossos estudos recentes com fundistas e com ciclistas profissionais durante a temporada de treinos indicam a ocorrência de sangramentos gastrointestinais ocultos em aproximadamente 50% dos atletas em elite. Esta perda de sangue está relacionada a corrida, não aos treinos, e o volume sanguíneo perdido costuma ser pequeno.

PLASMA

HEMÁCIAS

A = Adulto normal: hematócrito = 45%
B = Atleta durante a atividade física; devido à concentração muscular e à desidratação, o volume plasmático diminui e o hematócrito sobre para 55%.
C = Atleta em repouso; devido à expansão do volume plasmático induzida pelo treinamento, o hematócrito cai para 40% (Pseudoanemia dilucional).
D= Atleta com anemia verdadeira; devido à diminuição da massa (ou volume) de hemácias, o hematócrito cai para 35%
(Observação: a massa ou volume de hemácias é a mesma para os exemplos A, B e C. As diferenças nos hematócritos resultam das diferenças nos volumes plasmáticos).

Outra questão fundamental na hematologia do esporte é a escassez de ferro sem anemia compromete o desempenho atlético? Estudos mal interpretados realizados com animais indicam que sim. Em tais estudos, uma dieta deficiente em ferro fez com que os roedores desenvolvessem anemia grave. Em seguida, os ratos que apresentaram deficiência de ferro foram submetidos à transfusão de sangue e à prática de exercícios.
Embora a transfusão tenha acabado com a anemia, os músculos desses animais permaneceram com grave deficiência de ferro, o que resultou em mau desempenho. Esses protocolos não examinaram os efeitos dos estágios iniciais de carência de ferro sem anemia.
A questão importante é saber se o desempenho de atletas que apresentam baixas reservas de ferro, mas que ainda não estão anêmicos, encontra-se comprometido. Apesar de polêmica e de necessitar de pesquisas mais detalhadas, a resposta é provavelmente não. Os níveis de ferritina plasmática (ferro combinado à proteína) de fundistas são realmente inferiores aos da população em geral. Devido à hemodiluição e à transferência de ferro armazenado para o interior de músculos maiores e possivelmente para um número maior de hemácias, 20 a 30 microgramas de ferritina por litro, pode ser considerado normal para um maratonista. Entretanto, quando não há anemia verdadeira, o desempenho parece normal.
Um estudo recente é a melhor prova de que baixas reservas de ferro, não acompanhadas de anemia, não prejudicam o desempenho (13). Induziu-se um quadro de anemia por deficiência de ferro retirando-se sangue de homens saudáveis, sendo a anemia resultante corrigida através de transfusão. A força aeróbia máxima, resistência nas corridas e atividade músculo-enzimáticas dos sujeitos permaneceram normais (13). Do mesmo modo, a terapia à base de ferro não melhorou o desempenho de maratonistas do sexo feminino que apresentavam baixos níveis de ferritina, mas que não estavam anêmicas (14).
Em contrapartida, estudos que afirmam que a terapia à base de ferro (versus a terapia de placebo) melhora o desempenho de atletas não anêmicos com baixos valores de ferritina, sempre acabam mostrando um aumento na hemoglobina do grupo tratado com ferro. Em outras palavras, os sujeitos realmente estavam anêmicos.
Em suma, não há motivos sérios para acreditar que a escassez de ferro desassociada de anemia prejudique o desempenho do atleta.

Hemólise por impacto

A hemólise resultante do impacto dos pés contra o solo também pode favorecer de certa forma, o desenvolvimento da verdadeira anemia em atletas - principalmente em fundistas. Há pelo menos um século sabe-se que o impacto dos pés contra o solo pode destruir as hemácias normais presentes na corrente sanguínea.
Na hemólise por impacto as hemácias destruídas liberam hemoglobina, que posteriormente se combina à haptoglobina plasmática. Em seguida, a haptoglobina leva hemoglobina ao fígado, onde o ferro é armazenado. Contudo, o conteúdo plasmático de haptoglobina pode se esgotar quando grandes quantidades de hemácias forem destruídas. Na realidade, o nível de haptoglobina plasmática pode cair à zero se a quantidade de hemácias destruídas for superior à normalmente encontrada em apenas 20 ml de sangue.
Quando a haptoglobina se esgota, a hemoglobina liberada pelas hemácias lesadas mistura-se à urina, conferindo-lhe uma coloração que varia do vermelho ao marrom escuro (hemoglobinúria). Isso pode ocorrer durante uma maratona por exemplo. A hemoglobinúria também pode se manifestar em outros esportes de impacto, como o caratê. Sabe-se também que um leve grau de destruição de hemácias sem hemoglobinúria também pode ocorrer em nadadores fundistas, apesar da ausência de contato físico. Acredita-se que a hemólise em nadadores resulte da microturbulência do fluxo sanguíneo nos músculos em movimento (16). As pesquisas têm demonstrado que embora o uso de calçados que amorteçam o choque dos pés contra o solo durante a corrida possa reduzir a hemólise por impacto, sua contribuição é pouco significativa nos casos de anemia verdadeira. Mais importante quando realmente ocorre a hemólise por impacto pode limitar o aumento de massas induzido por treinos que permite ao corredor de elite atingir o desempenho máximo.
Fundistas de elite, por exemplo, não são imunes à hemólise por impacto. A melhor prova disso é um estudo de dois anos do perfil de nove corredores de elite que se prepararam para os Jogos Olímpicos de 1984.
Embora apenas 2 apresentassem baixas concentrações de hemoglobina (13,4 e 14,1g/dl, respectivamente), 7 possuíam indícios hematológicos de hemólise por impacto: reticulocitose (aumento de hemácias jovens e/ou baixas concentrações de haptoglogina plasmática) (17).
Felizmente a hemólise por impacto não é um grande problema para os corredores. O grau de hemólise varia de acordo com a intensidade e freqüência da corrida, embora geralmente permaneça ameno. Desta forma, não acaba com as reservas de ferro e provavelmente, não é um fator fundamental para o desenvolvimento da verdadeira anemia. Deficiência de ferro é uma causa muito mais importante da anemia em atletas.

Aplicações práticas

Um atleta com baixa concentração de hemoglobina sofre de pseudoanemia ou de anemia verdadeira? A tabela abaixo contém, em linhas gerais, observações clínicas associadas à suspeita de anemia verdadeira em atletas. Se a taxa de hemoglobina se encontra abaixo de 13 g/dl em homens ou 11 g/dl em mulheres, deve-se suspeitar de anemia verdadeira.
Qualquer classificação arbitrária desse tipo deve ser corrigida para um valor superior, caso os corredores treinem em locais de grande altitude. Além disso, o único meio de se certificar de que a concentração limítrofe de hemoglobina em um indivíduo seja realmente anemia verdadeira é comparando-a com o valor normal (mínimo) dessa pessoa.
O que deve ser feito caso a concentração de hemoglobina insinue a presença de anemia verdadeira? O médico deve observar o volume globular médio (VGM) e a descrição do tamanho das células em esfregaço sanguíneo.
Os dois fatores que mais contribuem para o desenvolvimento da anemia em atletas são deficiência de ferro e hemólise por impacto e caracterizam-se pela presença de hemácias muito pequenas ou grandes demais. Por exemplo, se o nível de hemoglobina variar de 10 a 11g/dl e o VGM for no máximo de 85 fl, é bem provável que se trate de um caso de anemia por deficiência de ferro, embora talassemia menor, doença sanguínea hereditária, também justifique tais dados. Uma concentração de ferritina no plasma inferior a 10-15mg/l confirma o diagnóstico de anemia por deficiência de ferro. Se o VGM for 95 fl, a causa será, provavelmente hemólise por impacto.
Contagem elevada de reticulócitos e queda na concentração de haptomoglobina ajudam a confirmar tal diagnóstico.
A pseudoanemia dilucional observada, até certo ponto, na maioria dos atletas não requer tratamento é um sinal de saúde e não de doença.Não pode ser prevenida nem revertida através da administração de ferro suplementar, embora desapareça em poucos dias, caso o atleta pare de se exercitar (3).
O primeiro passo no tratamento da anemia por deficiência de ferro é identificar a causa da perda de sangue ou de ferro.A causa mais comum de anemia por deficiência de ferro em homens é o sangramento gastrintestinal resultante de lesões benignas ou malignas.
Nas mulheres, a causa mais comum é uma dieta pobre em ferro, que não compensa a perda da menstruação.Como foi mencionado acima, o atletismo pode contribuir ou não para a presença da anemia por deficiência de ferro em certas pessoas.

Tabela 1

Anemia Verdadeira Em Controles Normais, Esportistas Moderados e Atletas Aeróbios de Elelite (Valores de Hemoglobina abaixo dos mencionados a seguir são fortes indicativos de 95% de certeza de anemia verdadeira).

Provavelmente a deficiência de ferro poderia ser evitada na maioria dos atletas se estes prestassem maior atenção em suas dietas.
Para aumentar a ingestão de ferro, deve-se: (1) consumir mais carnes vermelhas magras ou carnes escuras de frango; (2) melhorar a absorção do ferro encontrado em pães e cereais substituindo o café ou o chá que acompanha as refeições por uma fonte de vitamina C como por exemplo, suco de laranja; (3) Cozinhar, de vez em quando, em panelas e frigideiras de ferro fundido; (4) Consumir aves ou frutos do mar com feijões e/ou ervilhas secas pois a proteína animal aumenta a absorção do ferro presente em legumes ou verduras.
Fundistas, especialmente mulheres, com problemas de deficiência recorrente de ferro devem ingerir um suplemento de ferro (sulfato ferroso, 325 mg) duas ou três vezes por semana.
A prova final de deficiência de ferro é a normalização da concentração de hemoglobina após tratamento à base de ferro. Médicos que não têm certeza se estão lidando com os baixos níveis de hemoglobina e ferritina característicos da pseudoanemia dilucional ou com uma anemia por deficiência de ferro em fase inicial, devem receitar ferro (325 ml de sulfato ferroso, três vezes por semana) por 1-2 meses. Se os níveis de hemoglobina não aumentarem após 1 ou 2 meses, o atleta não está com anemia por deficiência de ferro e a administração do suplemento de ferro deve ser suspensa.
O melhor tratamento para a hemólise por impacto é a prevenção. No caso de corredores, tal tipo de hemólise pode ser amenizada através de: (1) Diminuição do excesso de peso corporal; (2) Correr em superfícies de pouco impacto, como gramados, trilhas ou estradas de terra; (3) Usar tênis acolchoados.

Resumo

A baixa concentração de hemoglobina é um problema para o atleta, uma vez que a anemia verdadeira reduz o desempenho atlético. Entretanto, a causa mais comum de "anemia" em atletas é a pseudoanemia dilucional, resultante de um aumento no volume do plasma sangüíneo. Por ser uma resposta adaptativa ao exercício aeróbio, não se trata de um fator prejudicial e sim benéfico - um componente fundamental para a boa forma aeróbia, que parece aprimorar o desempenho.
Contudo, às vezes a baixa concentração de hemoglobina acusa uma deficiência de ferro e/ou hemodiálise por impacto - os dois fatores que mais favorecem o aparecimento da verdadeira anemia em atletas. Neste caso, o diagnóstico precoce, um tratamento adequado e a prevenção podem ser fundamentais para se recuperar o desempenho máximo.

Referências

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ANEMIA EM ATLETAS

Anemia, ou número insuficiente de hemácias normais, é definida como uma redução dos níveis de hemoglobina ou de hematócrito. Contudo, a causa mais comum do baixo nível de hemoglobina ou hematócrito em um atleta é o aumento do volume de plasma sangüíneo, parte aquosa do sangue. Trata-se de uma falsa anemia, uma vez que as hemácias encontram-se simplesmente diluídas, e não em número insuficiente. Na realidade, este aumento do plasma sangüíneo pode acabar contribuindo para um melhor desempenho do atleta ao: 1) fornecer um quantidade extra de líqüido para compensar a perda de calor através do suor e 2) expandir o volume sangüíneo (ao mesmo tempo em que dilui o sangue) para que o coração possa bombeá-lo mais facilmente até os músculos.
Entretanto, caso os níveis de hemoglobina encontrem-se abaixo dos apresentados na tabela a seguir, tais atletas terão 95% de chance de estarem sofrendo de anemia verdadeira. Na realidade, se a concentração de hemoglobina anterior ao treinamento for alta, os atletas poderão apresentar anemia verdadeira durante os treinos, mesmo se a hemoglobina for superior aos valores mínimos mostrados aqui: (Ver tabela).