Principais tópicos
 
- A Atividade física pode modificar o nível, as proporções e as funções das células brancas do sangue, especialmente as "natural killer cells" (células assassinas). Essas modificações geralmente são de pequena intensidade e efêmeras, porém não deixam de ter sua importância clínica.
- O exercício físico pode aumentar ou diminuir o processo imunitário ou ainda aumentar as probabilidades de contrair infeções nas vias respiratórias superiores (IVRS) ou outras infecções, que serão posteriormente discutidas no trabalho. Mas, ao que parece, o fator preponderante é o nível de estresse.
- Atualmente o risco de contrair o vírus HIV durante a prática de atividades competitivas é praticamente nula, entretanto, existe um risco teórico entre os pacientes de certos esportes que provocam hemorragias como aqueles que ocasionam contatos físicos, como as lutas.
- A prevenção de infecções esta calçada no senso comum, na boa higiene, na imunização preventiva, no treinamento, na conscientização do problema e nas precauções '"universais".
- É pratica padrão para os atletas com sintomas de IVRS a observação do local doente; quando os sintomas se localizam no tórax, os exercícios intensos devem ser evitados. O problema é menos sério quando os sintomas estão acima do tórax.
 
Introdução
 
Muitos atletas acreditam que o preparo físico aumenta a imunidade e ajuda na prevenção de IVRS, como um resfriado comum ou uma gripe. Eles também acreditam que a atividade física, assim como o preparo físico, ajudam a superar algumas infecções. Por outro lado, é crença comum na comunidade atlética, que o estresse físico ou psicológico altere a imunidade. Acreditam que o treinamento intenso, os exercícios exaustivos ou as competições constantes podem predispor o organismo a infecções.
Comumente, os atletas, preparadores físicos e técnicos perguntam: 1) A atividade física melhora a imunidade? 2) Como os atletas podem evitar uma IVRS quando estão no "pico" do preparo físico competindo? 3) Existem riscos específicos em esportes coletivos? 4) Os atletas podem ser vacinados contra a gripe, hepatite B e outras infecções? 5) se o atleta contrair o IVRS, existe alguma publicação que o oriente a como se comportar no treinamento ou competição? 6) Qual o risco de contágio e transmissão do vírus da imunodeficiência (HIV) entre os praticantes de esportes competitivos?
As pesquisas epidemiológicas aplicadas em atividade física, estresse, imunidade e IVRS foram feitas conforme publicado no Gatorade Sports Science Exchange 39 (Nieman, 1992). Algumas afirmativas são claras, mas a sua importância clínica não está bem evidenciada. Nesta revisão serão abordados assuntos, importantes como: 1) dados atuais que esclarecem como ocorrem as modificações imunológicas; 2) estudos epidemilógicos sobre s possibilidade de ocorrência de IVRS em atletas e não atletas; 3) quais são os aspectos clínicos e a abordagem prática no caso de uma infecção em atletas; 4) discutir aspectos relativos aos problema do HIV em atletas.
 
Modificações imunológicas em atletas
 
A atividade física pode promover modificações na concentração, proporção e nas funções das células brancas do sangue, especialmente nos leucócitos polimorfonucleares (PMNs), nas células "natural killer"(NK) e nos lingócitos, assim como pode afetar as imunoglobulinas e outros fatores responsáveis pela imunidade.
 
Aumento e Diminuição nos níveis de PMNs e Linfócitos
 
Os exercícios exaustivos praticados durante alguns minutos ou mesmo horas promovem uns leucocitose (Eichner, 1993; Gabriel et al., 1992; Nieman, 1992), principalmente nos PMNs e nos linfócitos. Quanto menor for o preparo físico do atleta e maior a intensidade do exercício será a leucocitose.
 
A leucocitose que se manifesta inicialmente em função do exercício, é resultante da ação mecânica devido ao aumento no débito cardíaco e o efeito da adrenalina. Esses dois aspectos movimentam os PMNs ao longo dos vasos sangüíneos e os libera nos pulmões, baço e fígado. Eles também promovem a linfocitose durante o exercício; a liberação da adrenalina causa uma granulocitose e linfocitose (Eichner, 1993; Kappel et al, 1991). A atividade física aguda também a promover uma leucocitose (Smith et al, 1990).
 
Se o exercício for cansativo o excêntrico (como correr em descida por 30 minutos ou mais), pode ocorrer uma segunda elevação nos PMNs nas próximas duas a quatro horas. Essa "leucocitose retardada" é devida principalmente ao cortisol que estimula a liberação dos PMNs da medula e retarda sua entrada nos tecidos. A "fase da resposta aguda" também a desempenhar o seu papel com os monocócitos se infiltrando no músculo danificado e liberando a interleucina (Weight et al., 1991).
 
Após um exercício de baixa intensidade e curta duração, a contagem dos PMNs retorna rapidamente aos níveis normais, porém após um exercício intenso e de longa duração, seu retorno à linha de base leva cerca de 24 horas. A linfocitose, entretanto, retorna aos níveis normais rapidamente quando o exercício é interrompido. Somente após cinco minutos de recuperação, a contagem de linfócitos diminui e nas próximas duas horas, a queda se situa em níveis abaixo da linha de base em repouso. A recuperação ocorre entre 6 e 24 horas após a atividade física ter cessado (Gabriel et al., 1992; Neiman, 1992).
 
No início do processo de recuperação, a contagem de linfócitos diminui e por ação oposta do cortisol a contagem de PMN se eleva. A ação da adrenalina, que eleva os níveis de linfócitos no sangue, cessa quando o exercício termina, permitindo uma última e longa ação do cortisol, redirecionando o envio dos linfócitos do sangue para os órgãos linfácitos (Eichenner, 1993).
 
Função dos Linfócitos e das Células NK
 
A lingocitose devido a atividade é ocasionada principalmente pelas células NK (supressora de linfócitos T), que formam a primeira linha de defesa do organismo contra as viroses (Nieman 1992). O exercício pode também ativar de uma maneira aguda as células NK, possivelmente devido a ação parcial da adrenalina (Kappel et al, 1991; Shinkai et at,1992). O grau de modificação varia com a intensidade do exercício (Nieman et al.,1993a; Nieman et al.,1994).
Se a imunidade é estimulada durante o exercício, ela é suprida após o mesmo. No início da recuperação, acima mencionada linfocitopenia é acompanhada por uma alteração nas funções dos linfócitos (mitogêneo). Não está claro se a mitogênese é um aspecto metabólico medido talvez pelo cortisol e/ou prostaglandinas que é um artifício ocasionado pelo aumento relativo das células NK as quais não suportam a mitogenese (Nieman, 1992; Nieman et al., 1994).
Não está claro como atividade física estimula as funções das NKs. Em um estudo efetuado com mulheres jovens, escolhidas ao acaso e que tinham como atividade física andar rápido, a atividade basal das NKs aumentou após as primeiras 6 semanas, porém tal fato não foi evidenciado após 15 semanas (Nieman, 1990). Em outro estudo realizado com mulheres idosas, a atividade física não alterou as funções das NKs em condições basais (Nieman et al., 1993b). Alguns estudos cruzados, sugerem que atletas com bom condicionamento físico, homens e mulheres idosos, ou corredores de maratona, têm a função das NKs em condição basal mais elevada que o grupo controle sedentário (Niemam et al., 1993b, 1995).
 
 
 
Imunoglobulinas e outros fatores
 
Modificações nas imunoglobulinas séricas devido as atividades físicas são pequenas e parecem ser clinicamente normais (Nieman, 1992). Os níveis de imunoglobulina A (IgA) salivar são baixos em esquiadores e caem mais após uma competição. Diminuições semelhantes também ocorrem em atividades intensas de ciclismo, natação, squash ou hóquei. Nestes casos, geralmente os níveis retornam ao normal após 24 horas. Postula-se que essas breves e pequenas modificações protegem as mucosas contra as IVRs, mas essa suposição não está comprovada (Mackinson et al.,1993).
A atividade física intensa e prolongada pode ativar um complemento e estimular a libertação de um fator de necrose tumoral, interferons e interleucina, mas não está claro se esses eventos alteram o processo imunológico.
 
Estudo epidemiólogo e observações clínicas
 
Alguns estudos epidemiológicos sugerem que o treinamento de alta intensidade propicia a IVRS; outros não. A maior parte dos estudos, entretanto, são comunicações pessoais. A IVRS geralmente não é comprovada, mas declara em questionários.
Por exemplo, corredores de maratona que treinam alta quilometragem, declaram terem duas vezes mais IVRS que os corredores que correm uma quilometragem menor; uma semana após uma maratona observou-se que os corredores que terminaram a prova apresentaram seis vezes mais IVRS que aqueles que desistiram de participar mo último minuto. Os mesmos pesquisadores, entrevistando corredores de meia maratona, observaram uma tendência oposta (Nieman, 1992).
Os meio-maratonistas treinam somente o suficiente para adquirir imunidade e resistência à IVRS? Como os maratonistas que se sobrepujam, alteram o processo imunitário e se condicionam à IVRS? Ou os estudos apresentados são inconclusivos, pois alguns sintomas como aqueles devido a uma alergia, ao supertreinamento ou mesmo à fadiga são confundidos como IVRS? Será que podemos aceitar a auto-avaliação como válida para situação como resfriado, gripe ou dor de garganta que são atribuídos a IVRS?
Outras observações e estudos epidemiológicos também são inconclusivos. Apresentamos quatro exemplos: 1) Estudos epidemiológicos demostraram que os esquiadores suecos apresentaram uma incidência menor de IVRS que os dinamarqueses, sendo que estes tiveram uma incidência superior ao do grupo de controle, 2) Duas semanas após uma maratona de 56 km, os corredores mais rápidos apresentaram uma incidência de IVRS superior ao grupo controle, fato não observado com os corredores mais lentos. 3)Um estudo efetuado com 530 corredores, durante um ano, correlacionado a alta quilometragem desenvolvida com a incidência de IVRS, porém não foi elevado em consideração fatores que poderiam causar confusão, assim como o estudo não teve um grupo controle formado por não corredores (Eichener, 1993). Em um estudo efetuado com praticantes de atividade física (andar), selecionados aleatoriamente, foi observado uma pequena incidência de sintomas de IVRS, porém o número foi superior ao observado com não praticantes (Nieman, 1992). O estresse psicológico não deve ser descartado. Foi verificado em estudantes colegiais que a atividade NK é inversamente proporcional ao estresse mental. Foi observado também, em estudantes de medicina e de odontologia que a função das NKs e os níveis de imunoglobulina salivar diminuem com a proximidade dos exames finais. A diminuição da função das NKs também foi observada após o divórcio, durante estado de depressão e quando se perde horas de sono (Eichner,1993; Nieman, 1992).
O estresse físico, assim como psicológico, pode promover um aumento na IVRS. Em um estudo epidemiológico prospectivo realizado na Austrália, as pessoas submetidas a um intenso estresse psicológico contraíram mais IVRS. Quando foi ministrado a 394 voluntários saudáveis gotas nasais contaminadas de adquirir IVRS aumentou em função da intensidade de estresse mental (Cohen et al., 1991).
Por outro lado, a libertação do estresse promove um aumento na imunidade. Pesquisas demonstram que as técnicas de relaxamento aumentam os níveis de imunoglobulina salivar e a libertação de traumas pessoais estimulam a mitogenese linfocitária e consequentemente melhora o estado de saúde (Eichner,1993).
Em resumo, não está comprovado se os atletas e as pessoas ativas estão mais, ou menos, sujeitas a contraírem IVRS que aquelas sedentárias e não atletas. No entanto revisões de 1994, mostram que os atletas de alto nível estão mais sujeitos a contraírem IVRS que a população de uma maneira geral. À luz do conhecimento do envolvimento do estresse psicológico e físico, parece que os atletas estão mais suscetíveis de contraírem IVRS que a população de uma maneira geral, principalmente em épocas de competições (Brenner et al., 1994; Nieman, 1992).
 
Aspectos clínicos e implicações práticas
 
Numa revisão bibliográfica na literatura médica (feita até 1996), foram relatados 38 casos de infeções ocorridas em esportes coletivos: sendo 24 casos de transmissão de pessoa a pessoa; 9 de transmissão de uma fonte comum, e 5 de transmissão pelo ar. Foram também relatados pela imprensa 28 casos de infeções por contágio ambiental ou mesmo por vacinação. O agente causal principal foi virótico, mas também ocorreram casos atribuídos a fungos e bactérias gram-positivas e gram-negativas (Goodman et al., 1994).
Dos 24 relatos de contaminação de pessoa a pessoa, a maior parte de infeção por herpes simples em lutadores "herpes gladiatorum" ou em praticantes de rugbi; outras infeções cutâneas como fungos ou bactérias foram encontradas em lutadores, praticantes de futebol americano ou jogadores de rúgbi. Das 9 infestações mais comuns, 8 foram doenças enterovirais, meningite asséptica e cólicas tanto torácicas como abdominais acompanhadas de febre em jogadores de futebol americano. Houveram 5 contaminações do sarampo pelo ar. Dos 28 casos relatados pela imprensa, o maior número foi de resfriados ou viroses (sarampo, catapora e paroridite) em jogadores de futebol americano e basquetebol de um mesmo time. As medidas preventivas para essas infeções serão discutidas mais adiante.
O surto de herpes "gladiatorum", ocorrido no campos de treinamento de Minneapolis, foram 60 casos (35%) entre 175 lutadores jovens, orientou a tomada de medidas preventivas. Além da erupção vesicular, os atletas apresentaram febre, tremores, dor de garganta, dor de cabeça e/ou aumento nos nódulos linfáticos. Foi permitido que alguns atletas competissem, mesmo apresentando vesículas. O contágio foi devido ao contato da pele, ajudado pela abrasão originada pela fricção do contato físico. A transmissão da virose não ocorreu pelo sabão, saliva ou utilização das mesmas caramanholas (Belongia et al, 1991)
Compartilhar das mesmas caramanholas é um problema entre os atletas. Em Ohio, em 1991, três atletas de uma equipe de futebol americano, um treinador e um dirigente estudantil contraíram meningite virótica na mesma semana. Como conseqüência, o departamento de saúde iniciou uma campanha incentivando os atletas a lavarem as mãos constantemente e desestimularam o uso comum do balde com gelo e dos copos (Eichner, 1993).
Uma contaminação similar a de um enterovírus, com cólicas, ocorreu no mesmo ano em jogadores de futebol americano de uma escola secundária de Nova Iorque. O início da doença foi atribuído ao seguinte comportamento: 1) utilização dos cubos de gelo de uma cesta comum e 2) beber água do mesmo frasco.
As medidas preconizadas para evitar contaminações futuras foram: 1) ensinar os estudantes e treinadores como se adquire uma enterovirose; 2) desencorajar o contato oral direto com os vasilhames contendo os líquidos; 3) uso de bolsas de gelo, ao invés dos cubos de gelo do balde comum do time quando ocorrerem lesões; e 4) uso de copos individuais descartáveis para a ingestão de líquidos (Ikeda et al., 1993).
Um dos grandes vilões para os praticantes de esportes em recintos fechados é o sarampo. Já foram descritos casos de contaminação pelo ar em ginastas, lutadores e jogadores de basquetebol e também espectadores. Competindo em ambientes fechados, ginásios úmidos ou cobertos com dómus, esses locais apresentam as características ideais para a transmissão de viroses respiratórias. Também já ocorreu a disseminação do sarampo pelos componentes de uma delegação esportiva que viajava de ônibus. Na primavera de 1991, a delegação de lutadores de um colégio disseminou o sarampo por todo o estado de Maryland, foram relatados 126 casos. Este fato sugere que a vacinação contra sarampo seja feita com uma freqüência maior entre os atletas jovens. Alguns especialistas preconizam a vacinação contra a gripe (resfriado comum) aos atletas de esportes coletivos e a vacinação contra a hepatite B para os atletas praticantes de esportes de contato ou mesmo para todos os jovens adolescentes (Mast et al., 1995; Mellman, 1994).
 
Risco de transmissão de HIV
 
No que diz respeito ao HIV no esporte, "o misticismo do sangue se une ao medo do contágio". Acredita-se que o risco seja próximo de zero, mesmo assim é grande. As duas questões mais comuns são: 1) Qual é o risco de transmissão do HIV no esporte? e 2) Os atletas devem ser submetidos a testes de HIV?
As pesquisas nos conforte. O vírus HIV não se desenvolvem no suor; o risco de transmissão pela sudorese é zero. O vírus do HIV pode se desenvolver nas lágrimas e na saliva, porém não se conhece nenhum caso de transmissão por essas vias (Calabrese et al., 1993).
Estes fatos reduzem o potencial de transmissão do vírus do HIV no esporte. Somente um caso foi relatado na literatura e foi bastante explorado. Foi o caso de dois italianos, jogadores de futebol, que bateram as cabeças o cortaram os supercílios, ocorreu hemorragia. Um dos atletas era HIV positivo e o outro que até um ano antes era negativo, tornou-se positivo dois meses depois. Algumas brincadeiras foram feitas, porém rejeitadas pelos especialistas (Mast et al., 1995).
No futebol americano profissional, ocorrem cerca de quatro lesões com sangue por jogo e os pesquisadores calculam que o risco de contágio por HIV em um jogo da liga nacional é inferior a uma chance em um milhão (Broen et al., 1995). Em analogia com outros esportes que causam hemorragias (pugilismo, luta, hóquei), a literatura não cita nenhum caso; existem dois casos relatados de transmissão de HIV por contato com sangue, um ocorreu em uma queda de braço e o outro foi um caso de transmissão entre irmão e irmã (Mast et al., 1995).
Existem casos relatados na literatura de HIV positivo entre fisiculturistas. A contaminação ocorreu devido ao uso comum de seringas, os praticantes injetavam esteróides anabolizantes (Scott & Scott, 1989).
Outra situação que demonstra a pouca probabilidade de contaminação no esporte pelo vírus HIV está relacionada com a hepatite B e os cuidados com a saúde. A infecção por hepatite B ocorre em cerca de 6 a 30% dos casos de utilização de seringas contaminadas, enquanto que a contaminação com o HIV ocorre em 0,3%. Em outras palavras, a probabilidade de contaminação pelo hepatite B que pode ocorrer através do sangue contaminado é mais de 100 vezes superior à que pode ocorrer com o HIV. Até agora somente um caso de hepatite B foi relatado, cuja transmissão pode ser atribuída à prática de esportiva. Este caso ocorreu com um lutador japonês de sumô contaminado e que teve hemorragia durante um campeonato (Kashiwagi et al., 1982). Não foi relatado nenhum caso de hepatite B nos Estados Unidos cuja transmissão possa ser atribuída à prática esportiva.
Para tranqüilizar, do ponto de vista da saúde em geral, observou-se que não houve contaminação do HIV em 2.700 casos de contato direto da pele com o sangue de um portador desconhecido. Foram relatados quatro casos positivos quando grandes quantidades de sangue foram colocadas em contato com os olhos, com a boca, ou ainda com uma pele lesionada. Como pode ser visto, são situações anormais, que não ocorrem na prática de esportes (Calabrese et al., 1993).
Por analogia, o risco de contrair o vírus HIV na prática da maior parte dos esportes é próxima de zero. Embora seja importante, ocorrem divergências se o exame para HIV deva ou não ser feito. Alguns especialistas são contrários (Mast et al., 1995); alguns preconizam para os lutadores, e outros acham que deve ser feito somente nos pugilistas profissionais (Calabrese et al., 1993; Mitten, 1995).
Um levantamento feito sobre o controle do vírus HIV, em 860 instituições esportivas norte-americanas apresentou resultados que vão do sublime ao ridículo. Do total de questionários enviados, 548 instituições responderam. Dessas, 78% não faziam exame para HIV; somente 18% o faziam e mesmo assim só se houvesse solicitação ou a pedido de voluntários; e 4% por exigência dos atletas. Vinte instituições encontraram atletas com HIV positivo, sendo que muitos deles já não mais competiam. Quinze instituições proibiram que atletas de hóquei e de lutas participassem do grupo; 14 impediram os atletas de futebol americano; 13 os de basquetebol; 11 do beisebol; e seis foram proibidos de participar de esportes como o tênis e o golfe (McGrew et al., 1993).
Um curta publicação sobre as precauções universais para a prevenção da disseminação do HIV durante a prática de atividades esportivas, foi amplamente distribuída entre os atletas (Mast et al., 1995). Os principais pontos abordados foram: 1) Usar luvas quando tocar ou limpar fluidos do corpo e se o fluido não for o seu, sempre use luvas; 2) Os atletas que praticam esportes que exigem contato corporal, devem proteger adequadamente as lesões na pele (arranhões, lacerações e abrasões) e também as lesões na pele potencialmente infecciosas (vesículas e lesões com secreções), para evitar pequenas hemorragias ou a liberação de soro durante o evento esportivo; 3) Limpe o sangue da pele imediatamente com água e sabão, ou com uma toalha umedecida; 4) O atleta só pode retomar ao jogo após a lesão ter sido corretamente protegida; 5) Qualquer mancha de sangue mo uniforme ou no equipamento (fitas ou proteções) devem ser trocadas rapidamente quando o jogo é interrompido por qualquer razão; 6) Todo material sujo de sangue deve ser desinfetado e seco. Para desinfetar, utiliza uma solução a 1% de hipoclorito de sódio (água sanitária doméstica), dilua a água sanitária na proporção de 10/1000 partes de água o que deve ser feito diariamente; 7) Após cada atividades física lave toda a roupa usada, com mais cuidado as manchadas de sangue, usando o ciclo padrão da máquina de lavar e detergentes.
 
Conclusões
 
Atualmente o risco de contrair o HIV durante a prática de uma atividade física é praticamente zero, entretanto, o risco existe, principalmente na prática de esportes que provocam lesões como nas lutas e no pugilismo. Já no caso das IVRS, se a atividade física "previne ou promove", depende da maneira como o esporte é encarado, se é um "prazer ou um estresse".
O bom senso e as precauções podem ajudar na prevenção de infecções em atletas. A vacinação deve ser largamente estimulada. Princípios de higiene devem ser ensinados, reforçados e cobrados. O corpo clínico da equipe deve estar atento a qualquer sinal ou sintoma de doença, ou de manchas na pele e vesículas. Os treinadores devem evitar um treinamento extenuante, que pode predispor os atletas a IVRS e a outras infecções, isto pode ser feito seguindo algumas regras básicas: 1) distribuindo adequadamente o tempo de treinamento com o de descanso; 2) acompanhando o estado de humor, a fadiga, o comportamento e o desempenho; 3) diminuindo a angústia e 4) garantindo uma ótima alimentação (Eichner, 1995). Os atletas devem ser orientados como o HIV pode ser contraído, e qual deve ser o seu comportamento fora do ambiente esportivo, como a abstinência, a monogamia e o uso de preservativos devem ser sempre enfatizados. Os atletas nunca devem dividir agulhas, lâminas de barbear, brincos e até mesmo escovas de dentes.
Como orientar os exercícios dos atletas que apresentam IVRS? Primeiramente uma infecção virótica aguda esgota a força e a resistência, portanto, o trabalho de um atleta doente sempre estará abaixo da sua real capacidade. Portanto, não é interessante treiná-lo.
Segundo, é difícil diferenciar uma IVRS causada por uma rinovírus e uma pneumonia, ou pior ainda sabendo que algumas viroses podem causar uma miocardite e como conseqüência a morte súbita durante o treinamento. Portanto, por que não descansar quando estiver doente?
Terceiro, alguns atletas são tão abnegados e esforçados nos treinos que dificilmente aceitam descansar. Nestes casos, use a seguinte estratégia:
Se os sintomas apareceram acima do pescoço: nariz congestionado ou escorrendo, espirros, garganta arranhando, experimente submetê-lo a um treino de "meia velocidade". Se o atleta sem sentir bem após dez minutos ele pode treinar normalmente.
Mas não o deixe treinar se tiver febre ou algum sintoma abaixo do pescoço, ou ainda no corpo: dores musculares, tosse, náuseas, vômitos, diarréia. O atleta se recuperará mais rapidamente se ficar em repouso .Eichner, 1993.
 
Referências
 
Belongia, E.A., J.L. Goodman, E.J. Holland, C.W. Andres, S.R. Homann, R.L. Mahanti, M.W. Mizener, A. Erice, and M.T. Osterholm (1991). An outbreak of herpes gladiatorum at a high-school wrestling camp. N. Engl. J. Med. 325: 906-910.
Brenner, I.K.M., P.N. Shek, and R.J. Shephard (1994). Infections in athletes. Sports Med. 17:86-107.
Brown, L.S., D.P. Drotman, A. Chu, C.L. Brown Jr., and D. Knowlan (1995). Bleeding injuries in professional football: Estimating the risk for HIV transmission. Ann. Intern. Med. 122:271-274.
Calabrese, L.H., H.A. Haupt, L. Harrman, and R. H. Strauss (1993). HIV and sports: What is the risk? Phys. Sportsmed. 21:173-180.
Cohen, S.A., D.A.J. Tyrrell, and A.P. Smith (1991) Psychological stress and susceptibility to the common cold. N. Engl. J. Med. 325:606-612.
Eichner, E.R. (1993). Infection, immunity, and exercise: What to tell patients? Phys. Sportsmed. 21:125-135.
Eichner, E.R. (1995). Overtraining: consequences and prevention. J. Sports Sciences 12:S41-S48.
Gabriel, H., A. Urhausen, and W. Kindermann (1992). Mobilizatiion of circulating leukocyte and lymphocyte subpopulations during and after short, anaerobic exercise. Eur. J. Appl. Physiol. 65:164-170.
Goodman, R.A., S.B. Thacker, S.L. Solomon, M.T. Osterholm, and J.M. Hughes (1994). Infectious diseases in competitive sports. JAMA 271:862-867.
Ikeda, R.M., S.F. Krondracki, P.D. Drabkin, G.S. Birkhead, and D.L. Morse (1993). Pleurodynia among football players at a high school. An outbreak associated with Coxsackievirus B1. JAMA 270:2205-2206.
Kappel, M., N. Tvede, H. Galbo, P.M. Haahr, M. Kjaer, M. Linstow, K. Klarlund, and B.K. Pedersen (1991). Evidence that the effect of physical exercise on NK cell activity is mediated by epinephrine. J. Appl. Physiol. 70:2530-2534.
Kashiwagi S., J. Hayashi, H. Ikematsu, S. Nishigori, K. Ishihara, and M. Kaji (1982). Outbreak of hepatitis B in members of a high school sumo wrestling club. JAMA 248:213-214 Mackinnon, L.T., E.M. Ginn, and G.J. Seymour (1993). Temporal relationship between decreased salivary IgA and upper respiratory tract infection in elite athletes. Austr. J. Sci. Med. Sport 25:94-99.
Mast E.E., R.A. Goodman, W.W. Bond, M.S. Favero, and D.P. Drotman (1995). Transmission of blood-borne pathogens during sports: risk and prevention. Ann. Intern. Med. 122:283-285.
McGrew C.A., R.W. Dick, K. Schniedwind, and P. Gikas (1993). Survey of NCAA institutions concerning HIV/AIDS policies and universal precautions. Med. Sci. Sports Exerc. 25:917-921.
Mellman, M.F., and P.H. Schelkun (1994). Immunization strategies for active adults. Phys. Sportsmed. 22:91-104.
Mitten, M.J. (1994). HIV-positive athletes. When medicine meets the law. Phys. Sportsmed. 22:63-68.
Nieman, D.C. (1992). Exercise, immunity, and respiratory infections. Gatorade Sports Science Institute, Sports Science Exchange #39, August.
Nieman, D.C., S.L. Nehlsen-Cannarella, P.A. Markoff, A.J. Balk-Lamberton, H. Yang, D.B.W. Chritton, J.W. Lee, and K. Arabatzis (1990). The effects of moderate exercise training on natural killer cells and acute upper respiratory tract infections. Int. J. Sports Med. 11:467-473.
Nieman, D.C., A.R. Miller, D.A. Henson, B.J. Warren, G. Gusewitch, R.L. Johnson, J.M. Davis, D.E. Butterworth, and S.L. Nehlsen-Cannarella (1993a). Effects of highvs moderateintensity exercise on natural killer cell activity. Med. Sci. Sports Exerc. 25:1126-1134.
Nieman D.C., D.A. Henson, G. Gusewitch, B.J. Warren, R.C. Dotson, D.E. Butterworth, and S.L. Nehlsen-Cannarella (1993b). Physical activity and immune function in elderly women. Med. Sci. Sports Exerc. 25:823-831.
Nieman, D.C., A.R. Miller, D.A. Henson, B.J. Warren, G. Gusewitch, R.L. Johnson, J.M. Davis, D.E. Butterworth, J.L. Herring, and S.L. Nehlsen-Cannarella (1994). Effect of highversus moderate-intensity exercise on lymphocyte subpopulations and proliferative response. Int. J. Sports Med. 15:199-206.
Nieman, D.C., K.S. Buckley, D.A. Henson, B.J. Warren, J. Suttles, J.C. Ahle, S. Simandle, O.R. Fagoaga, and S.L. Nehlsen-Cannarella (1995). Immune function in marathon runners versus sedentary controls. Med. Sci. Sports Exerc. 27:986-992.
Scott, M.J., and M.J. Scott, Jr (1989). HIV infection associated with injections of anabolic steroids. JAMA 262:207-208.
Shinkai, S., S. Shore, P.N. Shek, and R.J. Shephard (1992). Acute exercise and immune function. Int. J. Sports Med. 13:452-461.
Smith, J.A., R.D. Telford, I.B. Mason, and M.J. Weidemann (1990). Exercise, training and neutrophil microbicidal activity. Int. J. Sports Med. 11:179-187.
Weight L.M., D. Alexander, and P. Jacobs (1991). Strenuous exercise: analogous to the acute-phase response? Clin. Sci. 81:677-683.