Principais tópicos

- Se obtém ossos fortes de três maneiras: 1) atividade física regular, 2) ingestão adequada de cálcio, e 3) manutenção dos níveis hormonais.
- Para diminuir a incidência de fratura óssea deve-se, após os trinta anos, "economizar osso" e reduzir a sua reabsorção.
- Para manter a saúde dos ossos, uma boa receita é fazer exercícios diversificados e acumulativos, enfocando principalmente aqueles com peso e variando os movimentos.
- Na fase de crescimento, a ingestão adequada de cálcio promove uma diminuição nas perdas ósseas conseqüente da idade. Necessário se faz, relembrar os benefícios dos exercícios.
- As modificações hormonais, o peso corporal e a nutrição afetam a reabsorção óssea.
- São poucos os indivíduos que ingerem quantidades adequadas de cálcio ou se exercitam o suficiente, semanalmente, com o intuito de melhorar a saúde de seus ossos. Este é um dos grandes desafios para a saúde publica.

Introdução

Somente há vinte anos que alguns preparadores físicos, nutricionistas e fisiologistas do exercício começaram a se preocupar com a saúde dos ossos. Isto se deve ao fato de ter sido observado que atletas, ocasionalmente, apresentavam fraturas. Também poucos eram os profissionais de educação física que trabalhavam com idosos, e poucos eram também os grupos populacionais diagnosticados como tendo osteoporose, doença que era considerada uma conseqüência inevitável da idade. Em 1984, a Dra. Bárbara Drinkwater e seus colaboradores, através de publicações, chamaram nossa atenção. Ela documentou a baixa densidade mineral óssea (BMD) em atletas jovens, do sexo feminino, que não tinham menstruado nos 3 anos e meio que precederam a determinação. A BMD média obtida no osso da espinha dorsal foi o equivalente ao de uma mulher de 51 anos de idade. A grande evolução das pesquisas, nessa área, foi obtida através do avanço tecnológico para a determinação da densidade óssea e pelos tratamentos farmacológicos, que a transformaram em uma doença tratável e previsível.
A ingestão de cálcio e a atividade física não representam tudo. Robert Heaney da Creighton University demonstrou que a saúde dos ossos está na dependência de três prováveis inter-relações: 1) sobrecarga de trabalho sobre o esqueleto, 2) ingestão adequada de cálcio e vitamina D, e 3) níveis normais dos hormônios que agem no processo de calcificação. O propósito desta breve revisão da literatura é fornecer informações aos profissionais de saúde, atletas e treinadores quais são os melhores exercícios para prevenir a osteoporose, como aumentar a ingestão de cálcio através da alimentação, e como ambos, a ingestão adequada de cálcio e os exercícios podem compensar as alterações hormonais.

REVISÃO DA LITERATURA

Definições

A osteoporose é caracterizada por um aumento da fragilidade óssea, ou seja, a fratura óssea pode ocorre com um pequeno trauma, como uma queda. Lamentavelmente, os sintomas da osteoporose só surgem quando a perda óssea já é acentuada. Os clínicos já determinaram que o risco de fratura aumenta de 1,5 a 3 vezes para cada 10% de perda de BMD abaixo dos valores obtidos com jovens saudáveis, portanto, usa-se esse valor de densidade óssea como um padrão de resistência do osso à fratura.
Densidade mineral óssea (BMD) é simplesmente a quantidade de mineral em uma determinada área de tecido ósseo. Osteoporose é definida clinicamente como uma diminuição da BMD acima de 2,5% quando comparada com aquela encontrada em adultos jovens saudáveis. Osteopenia é a deficiência de massa óssea acima do nível osteoporótico, porém não superior a 16% da encontrada em populações de idosos. É claro que, se medidas adequadas não forem tomadas a osteoporose tende a evoluir para uma osteopenia. Mesmo sabendo que na composição do osso entram substâncias protéicas e minerais; usa-se costumeiramente os termos massa óssea e BDM como intercambiáveis. A quantidade mineral de um osso pode ser medida de maneira não invasiva, e a BDM está correlacionada estreitamente com a resistência óssea. O risco de instalação de um processo osteoporótico pode ser reduzido através de duas intervenções básicas: 1)aumentando a mineralização do nosso até ao redor dos trinta anos e, 2) diminuir a velocidade de reabsorção óssea nas décadas subseqüentes.

Exercícios para maximizar a massa óssea

O estudo longitudinal de Bailey et al. (1996) demonstrou que cerca de 30% da massa óssea se forma nos três anos que cercam a puberdade. Pesquisas subseqüentes demonstraram a importância da atividade física e de uma boa alimentação nessa idade, assim como na adolescência. Bailey et al. em 1999 demonstraram que a atividade física feita por meninos e meninas aumentava a massa óssea em 9% e 17% respectivamente, comparativamente com aqueles que não práticavam atividades físicas. Sessões de exercícios programados confirmaram esses resultados e foi observado que mesmo atividades vigorosas práticadas por adolescentes, nos anos que precedem a puberdade, aumentavam significativamente a massa óssea comparativamente com aqueles que não faziam exercícios regularmente (Bradney et al.,1998; Morris, 1997). Esses estudos demonstraram os efeitos positivos de atividades de grande impacto, no conteúdo mineral ou densidade óssea, em crianças e adolescentes, envolvidos em atividades recreaciativas como, atividades de alto impacto (ginástica, voleibol), atividade com sobre carga de trabalho e aquelas com rápidas e freqüentes mudanças de direção (tênis).

Ainda não é conhecido o mecanismo pelo qual um estilo de vida mais ativo, da infância até a idade adulta, possa afetar a incidência de fraturas ósseas em idade mais avançada. A literatura mostra que as vantagens obtidas pela prática de atividades físicas na juventude, as quais promovem um aumento da massa óssea, não se mantém na velhice (Karlsson et al., 2000; Vuori, 2001). Entretanto, existem algumas evidências encorajadoras que mostram que o aumento na formação de massa óssea pode ser mantido com atividades físicas,mesmo com aquelas de baixo nível de esforço (Kontulainen et al., 1999). O velho ditado, "use ou perca", parece aplicável ao metabolismo ósseo e também às condições cardiovasculares, que se modificam em função do treinamento.

Exercícios para adultos com mais de 30 anos: diminuindo a perda óssea

Alguns dos estudos feitos com mulheres com idade entre 30 e 55 anos , confirmam que a atividade física com pesos, tanto a aeróbia como a de força, promove um modesto aumento na BMD (Vuori, 2001). O ganho de BMD em mulheres pré menopausais é bem menor (o melhor foi de 3% ao ano) que aquele observado em crianças e adolescentes, e que comumente só ocorre após 12 a 18 meses se exercitando. Um resultado incomum foi publicado por Rockwell et al. (1990) que encontrou um decréscimo na BMD da coluna espinhal lombar de mulheres com 34 a 42 anos de idade, e que se exercitavam há 9 meses. Porém, essas mulheres tinham uma elevada quantidade de hormônio paratireoidiano no sangue, o qual tem por função retirar cálcio dos ossos. Parece que neste caso, a quantidade de cálcio ingerida era insuficiente, ressalte-se que mesmo com a ingestão de suplemento de cálcio o problema não foi resolvido.

Mantemos a nossa posição de que é necessário um mínimo de exercícios durante a menopausa, para diminuir a perda óssea conseqüente da idade, os quais também podem estimular o aumento da massa óssea (Wallace & Cumming, 2000; Wolff et al., 1999). É muito mais difícil obter um ganho de massa óssea em idosos, particularmente em mulheres com estrógenos deficientes. As atividades físicas que mostraram os melhores resultados, em mulheres pós-menopausa, foram as que utilizam exercícios variados de moderada e alta intensidade ao invés de um só tipo de exercício. Um exemplo de exercícios que são eficientes é dado pelo programa instituído por Dalsky et al.(1988), eles combinaram uma caminhada vigorosa com exercicios calistênicos e "step", e após 9 meses observaram na região lombar da coluna cervical um aumento da BMD de 5,4%. Em outro estudo, Iwamoto et al. (1998) aumentando em 45% as caminhadas de mulheres pós-menopausicas e executando duas sessões de exercícios calistênicos por dia, que incluía trabalho de alongamento nas pernas, agachamento, trabalho de força abdominal e com os músculos posteriores. Após 12 meses de exercício, os participantes obtiveram um ganho de 4,5% na BMD na vértebra lombar. O ganho de BMD pode ser duplicado se ocorrer uma compensação hormonal.

Em contraste com os resultados acima descritos, muitos trabalhos bem elaborados e supervisionados falharam quando tentaram demonstrar que os exercícios aumentavam a massa óssea, porém observaram que a perda de massa óssea cessava. Este último resultado é importante pois se a massa óssea está estabilizada e protegida de perdas futuras, ocasionadas pela idade, já por si só condiciona uma melhor qualidade de vida.

Algumas generalizações podem ser feitas em um programa de exercícios, para mulheres idosas, com o intuito de diminuir a perda óssea e que são efetivos para a saúde do osso:
- Exercícios com movimentos rápidos alternados aos lentos, movimentos estáticos.
- Exercícios de natureza aeróbica ou de resistência que exceda a 70% da capacidade máxima.
- Movimentos de impacto como caminhadas, "jogging", ou salto.
- Programas que envolvem grandes grupos musculares e de deslocamentos em várias direções.

Cuidado especial deve ser tomado com indivíduos que apresentam uma osteoporose severa e fragilidade óssea, pois nestes podem ocorrer lesões na coluna cervical, mesmo com exercícios sem impacto, e isto também pode ocorrer com exercícios de flexão (Bloomfield & Smith, no prelo 2001).

Papel da ingestão de cálcio e sua interação com os exercícios

Embora exista alguma controvérsia entre a importância da relação entre a ingestão de cálcio e os exercícios com peso, e destes com os fatores hormonais para com a saúde dos ossos, ainda não existe nenhuma evidência de que a pouca ingestão de alimentos ricos em cálcio promova uma diminuição na massa óssea e, conseqüentemente um aumento do risco de fratura, quando comparado com os idosos que consomem níveis adequados, ou mesmo, altos de cálcio. Este fato está bem documentado para o caso de adolescentes e adultos jovens (Anderson & Metz, 1993) assim como para mulheres idosas (Heaney, 2000). Os indivíduos idosos apresentam dois desafios: a) quando mais necessitam de cálcio ocorre uma diminuição nas necessidades energéticas e como conseqüência na ingestão de alimento e, b) é quando a absorção intestinal de cálcio também diminui. Estes fatos explicam porque as necessidades de cálcio para pessoas com mais de 50 anos são maiores do que para adultos jovens.

Como já foi apresentado nas revisões feitas por Cumming, Nevitt (1997) e por Heaney (2000) pesquisas tem demonstrado que o aumento da massa óssea e/ou a redução de risco de fratura dos quadris diminuem com o aumento da ingestão de cálcio, especialmente naqueles indivíduos que estavam ingerindo uma dieta com baixo teor de cálcio. Exemplificando: estudos prospectivos tem demonstrado que o risco de ocorrer uma fratura ilíaca em pessoas que aos 14 anos ingeriam mais de 765 mg de cálcio por dia, é inferior a 60% quando essa mesma pessoa atingir a idade de 50 a 76 anos (Holbrook et al., 1988).

Existe um limiar de ingestão de cálcio, possivelmente ao redor de 1000 mg por dia, abaixo do qual, a atividade física visando aumentar a massa óssea não tem efeito, ou se o tem, este é muito pequeno (Specker, 1996). Se este fato se confirmar, há necessidade de aumentar a ingestão diária de cálcio para aqueles indivíduos que práticam alguma atividade física (Weaver, 2000). Possivelmente, as necessidades de cálcio devem ser maiores para pessoas fisicamente ativas, pois esta deve suprir a demanda para a formação de mais massa óssea ocasionada pelos exercícios. Portanto, se quantidades adequadas de cálcio não estão disponíveis pode ocorrer uma diminuição na resposta do organismo à calcificação. Parece que desta maneira está explicado o porque, em alguns casos, o exercício não aumentou a massa óssea. Exemplos de sucesso, e que estão descritos na literatura incluem aqueles trabalhos feitos por Bloomfield et al. (1993), Dalsky et al. (1988) e Iwamoto et al. (1998). Estes pesquisadores trabalharam com pessoas pós-menopausa que ingeriam pelo menos 1.500 mg de cálcio por dia oriundo de alimentos e de suplementos. De acordo com os pesquisadores, todos os participantes da pesquisa ingeriram o cálcio recomendado para a sua situação [1300 mg/d para adolescentes, 1000 mg/d para adultos entre 18 e 50 anos, 1200 mg/d para adultos com mais de 50 anos] - desta forma, os particupantes tiveram uma resrva de cálcio ideal para o efeito estimulador dos exercícios. Com o aumento da disponibilidade de cálcio conseguida através dos alimentos enriquecidos e dos suplementos, não pode haver desculpas para que as metas não sejam atingidas. [Veja o suplemento deste artigo.

A última etapa: fatores hormonais

A efetividade dos resultados não pode ser alcançada com apenas duas etapas. A saúde óssea só pode ser melhorada se um terceiro fator for introduzido além dos exercícios e ingestão adequada de cálcio - níveis normais daqueles hormônios que atuam no processo de calcificação e reabsorção óssea. Como regra geral, esses hormônios são mais efetivos que os exercícios e a ingestão de cálcio. Por exemplo: o aumento circulatório de cortisol ou glicocorticóides, devido à ingestão de medicamentos para combater crises asmáticas ou processos infecciosos, pode provocar, com o tempo, uma significativa perda de massa óssea, independentemente de exercícios ou ingestão de cálcio (Lukert, 1999). Qualquer pessoa que esteja fazendo uso desses medicamentos, quer por via oral ou por inalação, deve consultar o seu medico para monitorar a sua densidade óssea. É prudente manter-se em atividade física e ingerir quantidades adequadas de cálcio; estas medidas ajudam a minimizar os efeitos adversos dos hormônios.

Qualquer diminuição na quantidade de testosterona circulante, no homem, também contribui para uma perda de massa óssea. A maior parte da diminuição da massa óssea no homem idoso é ocasionada por um declínio na produção de testosterona. Muitas pessoas estão informadas que a deficiência em estrogênios, que ocorre comumente na menopausa, e que pode ocorrer também na ausência prolongada da menstruação, em mulheres jovens, pode ocasionar uma rápida perda de massa óssea. O decréscimo na produção de estrogênio também afeta o homem idoso provocando uma lenta porém continua perda de massa óssea (Riggs et al., 1998). [Osteoporose não é uma doença exclusiva da mulher; um em cada 4 homens já tiveram fraturas após os 60 anos (Nguyen et al., 1996).

A aceleração das perdas ósseas nos três a cinco primeiros anos após a detecção no declínio dos estrogênios causados, ou pela menopausa, ou pela ausência de menstruação, está muita bem documentada, e resulta em uma perda de massa óssea da ordem de 3 a 5% por ano nesse período. Há várias décadas que se sabe que a terapia de reposição hormonal (HRT; usualmente feita com uma mistura de estrógeno e progesteronas) é efetiva na desaceleração da perda de massa óssea. Muitas mulheres, no entanto, são avessas ao tratamento em longo prazo com HRT, ou não se cuidam devido ao risco de efeitos colaterais (formação de trombos quando existe um histórico de doença cardiovascular).

A pergunta mais comum que é feita pelas mulheres para os treinadores, "personal trainers", e fisioterapeutas é até que ponto a ingestão adequada de cálcio e os exercícios podem substituir a HRT. A resposta é simples. Nunca. Não substitui. Os exercícios regulares podem apenas reduzir as perdas ósseas devido à deficiência em estrógenos. As mulheres sem menstruação também apresentam uma baixa BMD porém inferior à determinada pela diminuição de estrógenos, mesmo quando a ingestão de cálcio é suficiente e os exercícios adequados. O trabalho regular com peso e a ingestão adequada de cálcio reduzem a perda de massa óssea ocasionada pelo declínio em estrógenos, porém eles não previnem a deficiência desses hormônios.

Cuidado: existe uma correlação entre exercícios e uso de contraceptivos orais em mulheres jovens que resulta em um balanço negativo para os ossos. Dois trabalhos mostram que a supressão da menstruação pelo uso de contraceptivo oral diminui a BMD, após 2 anos de prática de um programa de exercícios (Burr et al.,2000; Weaver et al., 2001). Se esses resultados forem confirmados implicará num claro efeito adverso, com implicações para uma maior calcificação dos ossos na juventude.

Sumário

Para se ter uma ótima saúde óssea e minimizar os riscos de uma fratura osteoporótica duas estratégias devem ser utilizadas: a) aumentar tanto quanto for possível a massa óssea até os trinta anos de vida e, b) diminuir a velocidade de descalcificação. Os exercícios, a ingestão adequada de cálcio e minimizar as modificações hormonais, que causam perdas ósseas, são chaves para o êxito. A massa óssea pode ser calculada através da medida da densidade mineral. É um teste comum que pode ser feito em uma clínica especializada. Os exercícios para todas as idades devem incluir uma diversidade de movimentos, e devem movimentar vários grupos de músculos com intensidade variando de moderada a vigorosa. Essa atividade deve gerar forças de impacto com pesos e enfatizar mais os movimentos rápidos que os lentos. Aqueles que já apresentam a osteoporose também podem se beneficiar dos efeitos benéficos da atividade física, porém devem evitar exercícios de impacto e movimentos que requerem flexões anteriores da espinha. A ingestão de quantidades adequadas de cálcio é importante; pessoas ativas se exercitando necessitam de um mínimo de 1000 mg de cálcio por dia para atender às necessidades que o estimulo, determinado pelo exercício, acarreta. Os íons de cálcio presentes nos produtos lácteos são mais bem absorvidos, porém existe, além dos produtos lácteos, uma série de outros alimentos que são boas fontes de cálcio, inclusive alguns suplementos. O excesso de glicocorticoides e a deficiência de estrógenos em qualquer idade provocam uma perda acentuada de massa óssea. Que não é compensada pelo exercício e pela ingestão de grandes quantidades de cálcio.

A incidência de fragilidade óssea e fraturas devido à osteoporose em paises desenvolvidos aumenta em uma proporção cada vez maior, principalmente em idosos. Este fato acarretará, no futuro, prejuízos financeiros com os cuidados médicos. Nos EUA, esses prejuízos são estimados em bilhões de dólares por ano, e mais importante, com a deterioração da qualidade de vida, principalmente para aqueles que tiveram a desventura de sofrerem uma fratura. A osteoporose é uma condição previsível, ela não é uma condição inevitável que acontece na velhice. Profissionais da área de nutrição e da atividade física devem desempenhar seu papel na reversão dessa tendência, orientando seus pacientes e clientes assim como seus filhos, a incorporar a atividade física regular e ingerir quantidades adequadas de cálcio em suas atividades diárias.

Referências

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WEBSITES RECOMENDADOS

www.osteo.org website para NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center, contendo outros links para organizações assim como o da National Osteoporosis Foundation (www.nof.org)

www.dairycouncilofca.org importante recurso prático para: calcular sua própria ingestão diária de cálcio, informações sobre aids e muito mais.

http://text.nlm.nih.gov/nih/cdc/www/97.html texto completo do Optimal Calcium Intake NIH Consensus Statement

Teor de Cálcio em Alimentos
Valores copilados do National Dairy Council

Iogurte natural desnatado, 1 copo 452 mg
Queijo suíço, 45 g 408 mg
Queijo pasteurizado tipo americano, 60 g 348 mg
Queijo tipo cheddar, 45 g 306 mg
Leite desnatado, 1 copo 302 mg
Leite semidesnatado 2% de gordura, 1 copo  297 mg
Leite achocolatado, 1 copo  280 mg
Sorvete, 11% de gordura, ½ copo  88 mg
Queijo tipo cottage semidesnatado 2% 78 mg
Sardinha com espinhas, 90 g  371 mg
Salmão enlatado com ossos, 90 g  167 mg
Amêndoas, ½ copo  120 mg
Quiabo, cozido e congelado, ½ copo  88 mg
Brócolis, cozido e congelado, ½ copo 47 mg
Laranja, 1 média 52 mg
Pizza de queijo, 1 pedaço, ½ de uma peça de 30 cm de diâmetro  220 mg
Café com leite, 360 ml  412 mg
Capuccino, 360 ml 262 mg

SUPLEMENTO

PASSOS PARA UM ESQUELETO MELHOR

Exercícios e ingestão de cálcio são dois fatores que devem ser incorporados ao estilo de vida como elementos que melhoram a saúde dos ossos. O melhor programa de exercícios físicos é aquele que aumenta a massa óssea e, conseqüentemente, diminui o risco de fraturas, sumarizado na tabela abaixo. Exemplos de atividades físicas que melhor "pagam a conta" são aquelas que utilizam pesos (com ou sem aparelhos), tênis, handebol, squash, ginástica, voleibol, subir escada, jardinagem pesada, cortar grama e "step" aeróbio. O melhor programa é aquele que utiliza três diferentes atividades em uma mesma semana. Andar é uma medida adequada para pessoas que estão saindo do sedentarismo.

Características dos exercícios construtores de ossos
· Movimentos rápidos alternados com lentos, movimentos estáticos.
· Superior a 70% da capacidade máxima (70% de 1 RM ou 70% do VO2 max)
· Envolvendo algum impacto, como subir escada, jogging, descer ladeira.
· Envolvendo vários grupos musculares e diferentes direções.

Como ingerir quantidades adequadas de cálcio.
Na última década, a ingestão adequada de cálcio foi cuidadosamente redimensionada e houve um aumento da quantidade a ser ingerida, preconizada pelo Recommended Daily Allowances. O gráfico à direita mostra os valores da "Ingestão Adequada" (em verde) comparados com os valores atuais de ingestão. Nota-se claramente que muitos dos homens com mais de 50 anos e meninas/mulheres acima de 10 anos não atingem a marca, por uma grande diferença. O grupo masculino apresenta melhores resultados, embora não esteja biologicamente na faixa de risco para comprometer a massa óssea.

A regra geral, de que a melhor maneira de atingir a ingestão adequada de vitaminas e minerais seja através dos alimentos, é real para o cálcio. A quantidade do cálcio ingerida, que é absorvido, a nível intestinal, está na dependência de diversos co-fatores, que estão comumente presentes nos alimentos. Na pirâmide dos alimentos estão as recomendações da ingestão de alimentos, que são: de 2 a 3 porções de produtos lácteos e 3 a 5 porções de vegetais por dia, porém existem muitas outras fontes alimentares, entre as quais, podemos incluir o suco de laranja enriquecido, que contém a mesma quantidade de cálcio que o leite desnatado (350 mg/copo). Boa notícia para quem gosta de cafeína: café com leite é rico em cálcio. Neste suplemento esta uma lista de alimentos ricos em cálcio.

Para aqueles que necessitam de mais cálcio do que podem ingerir durante o dia, através da alimentação, existem muitos suplementos no mercado com diversas formas como: carbonato de cálcio, citrato de cálcio e lactato de cálcio. Em pessoas que apresentam problemas na produção de ácido gástrico, o carbonato de cálcio não é absorvido com o estomago vazio, a sugestão é que o suplemento seja tomado durante as refeições. Por outro lado, a absorção de cálcio é melhor quando o suplemento é ingerido entre as refeições.